Effekten av en optimerad övervakad anestesi på patienternas återhämtning efter cytoreduktionskirurgi Plus HIPEC (CHIPNOL)

Titel: Utvärdering av den kombinerade intraoperativa övervakningen av analgesidjup (NOL), anestesidjup (BIS) och kontinuerliga hemodynamiska data (Flotrac EV1000-system) om patienternas återhämtning efter cytoreduktionskirurgi och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC). En pilotstudie.

Hypotes: Utredarna antar att den intraoperativa kombinationen av nya monitorer, NOL-index för analgesidjup, BIS-index för anestesidjup och Flotrac EV1000-system som kontinuerlig hemodynamisk övervakning, för att styra leveransen av opioider, hypnotika, vätskor respektive inotroper, förbättra kvaliteten på återhämtningen samt säkerheten efter anestesi hos patienter som genomgår HIPEC-kirurgi (Hypertermic Intraperitoneal Chemotherapy).

Bakgrund: än så länge har endast vitala tecken (mest blodtryck och hjärtfrekvens) hjälpt narkosläkaren att administrera sömnmedel, smärtstillande medel, vätskor och inotrop. Många apparater har erbjudit smärtövervakning för sövda patienter. NOL-indexet, en nociceptionsmonitor som använder ett multiparametriskt tillvägagångssätt, har visat en utmärkt känslighet och specificitet för att upptäcka skadliga stimuli under allmän anestesi. På senare tid har det visats en stark omvänd korrelation mellan NOL-indexsvar på nociceptiv stimulans och de ökande doserna av opioidanalgesi under operation. Studier av postoperativa utfall vid användning av intraoperativ NOL-övervakning för att anpassa nociception/anti-nociception-balansen under generell anestesi (GA) rapporterade också i vårt center en förbättring av tiden till extubation och av de postoperativa återhämtningskriterierna i PACU efter kolorektal kirurgi i övervakad grupp, vilket leder till en snabbare utskrivning från PACU (presenteras som ett sammandrag på ASA 2018; manuskript under förberedelse). Nyligen genomförda studier visade också att undvikande av för djup anestesi genom att använda BIS-index skulle förbättra patienternas resultat i form av morbi-dödlighet. Det är också accepterat att intravenös vätska och inotropa/vasopressorläkemedel har en viktig effekt på intra- och postoperativa patienters resultat, i synnerhet efter större gastrointestinala operationer. Användningen av hemodynamiska terapihanteringsalgoritmer har rekommenderats i en rapport beställd av Centers for Medicare and Medicaid Services i USA, och av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien samt många grupper som arbetar inom ERAS protokoll i Kanada (och särskilt Montreal, McGill University) och över hela världen.

Baserat på vår senaste systematiska översikt (under förberedelse) och av de 69 utvalda publicerade artiklarna finns det hittills ingen studie som utvärderar exakt effekten av anestesi på postoperativa resultat, och ingen studie som kombinerar NOL, BIS-indexen och Flotrac EV1000-systemet för att utvärdera effekten av en mer exakt anestesihantering på de postoperativa resultaten efter cytoreduktion och HIPEC för peritoneal karcinomatos av kolorektalt ursprung. Därför är tanken att föreslå den aktuella studien.

Specifika mål: primärt mål: att jämföra tiden för att nå beredskapen för utskrivning från sjukhus och den totala postoperativa vistelsetiden på sjukhuset mellan den övervakade gruppen "M" (optimerad, personlig och kontrollerad anestesi) kontra kontrollgruppen "C" (standardvårdsanestesi). Sekundära mål: att utvärdera kvaliteten på återhämtningen från anestesi i PACU och på avdelningarna och alla biverkningar varje dag och fram till patientens utskrivning från sjukhuset. Uppkomst- och extubationstiden för patienter efter anestesi, tid tillbringad i PACU (Aldrete-poäng), intra- och postoperativa opioidkrav, smärtpoäng (NRS) under flera postoperativa dagar, patienternas postoperativa återhämtning och tillfredsställelse (The Quality of Recovery: QOR- 15, 6 min gångtest, MOCA, etc.) kommer också att jämföras mellan de 2 grupperna. Slutligen kommer biologiska utfall såsom blodgasanalys, serumelektrolyter, kreatinin, DFG, hemoglobin, antal vita blodkroppar och trombocyter, CRP, serumalbumin, INR, PTT att utvärderas på standardbasis i båda grupperna.

Metoder: 80 patienter planerade för HIPEC-operation med oxaliplatin för tarmadenokarcinomkirurgi (utan matsmältningsresektion) kommer att inkluderas. Randomisering kommer att ske efter att deltagaren har lämnat informerat samtycke och strax innan det kirurgiska ingreppet ska starta. Patienter i kontrollgruppen "C" kommer att hanteras av klinisk personal enligt vanlig praxis, desfluran kommer att administreras för att hålla MAC på 1, och infusionshastigheten för remifentanil kommer att anpassas till det genomsnittliga arteriella blodtrycket för att hålla det mellan 65 och 100. I den övervakade gruppen "M" kommer NOL-indexet att styra administreringen av remifentanil för att hålla indexet mellan 5-25, och desfluranet kommer att titreras för att hålla ett BIS-index mellan 45 och 55. Hjärteffekt och slagvolymvariation kommer att mätas av Flotrac EV1000-systemet. Patienterna kommer att få 250 ml vätskeutmaning med en rekommenderad lösning efter behov, för att uppnå ett maximalt värde på slagvolymen. Intraoperativ epidural analgesi kommer att vara densamma för alla. Postoperativ analgesi kommer att baseras på PCEA och hydromorfon för alla. Alla anestesirelaterade biverkningar och kvaliteten på analgesin och rehabiliteringen kommer att utvärderas dagligen och fram till patientens utskrivning från sjukhuset.

Dataanalys: all data som samlas in kommer att analyseras med en intention-to-treat-metod. Sammanfattande statistik för varje grupp, behandlingseffekter, 95 % konfidensintervall och p-värden kommer att presenteras för primära och sekundära utfall samt processmått. Intraoperativa data i grupperna "M" och "C" kommer att jämföras med hjälp av parametriska (t.ex. Student t-test) eller icke-parametriska test (t.ex. Mann-Withney U-test, Chi-kvadrattest) beroende på typ av variabler och fördelning. Generella linjära modeller kommer att användas för att göra gruppjämförelser av data om längd på sjukhusvistelse. Potentiella fallgropar: analyser för sekundära mål kanske inte är tillräckligt kraftfulla men kommer ändå att ge användbar information för att utforma och genomföra en framtida multicentrisk studie. Bonferroni-korrigeringar kommer att användas för att skydda mot typ I-fel.

Betydelse/vikt: Lägga till NOL, BIS och kontinuerlig hemodynamisk övervakning kommer med stor sannolikhet att minska den totala vistelsetiden och förbättra den postoperativa hastigheten och kvaliteten på återhämtningen samt kommer sannolikt att minska förekomsten av komplikationer efter cytoreduktion + HIPEC-procedurer.

Studiedesign: Prospektiv, randomiserad kontrollerad studie.

Ämnespopulation: Vuxna patienter planerade att genomgå laparotomi för cytoreduktionskirurgi + HIPEC för peritoneal karcinomatos av kolorektalt ursprung och under allmän anestesi med en aktiv intraoperativ epidural analgesi.

Provstorlek: 80 patienter kommer att utvärderas i denna studie.

Studietid: 2 år

Studiecentrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, avdelningarna för anestesiologi och smärtmedicin och avdelningen för allmän onkologisk kirurgi, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Kanada

Biverkningar: Inga förväntade.

Subvention/stöd: Institutionen för anestesiologi och smärtmedicin av HMR/CEMTL.