MATEŘSKÝ A NEONATÁLNÍ SCREENING NA STREPTOKOKY SKUPINY B : A Následná STUDIE

Streptococcus skupiny B (GBS) je volitelný grampozitivní diplokok původně známý tím, že způsobuje bovinní mastitidu a až do roku 1938 nebylo prokázáno, že jde o lidský patogen (1). V 70. letech 20. století se GBS objevila jako hlavní příčina novorozenecké morbidity a mortality s frekvencí 2–3 případy na 1 000 živě narozených dětí a poměrem úmrtí až 50 % (2). Způsobuje závažnou invazivní infekci u novorozenců, z nichž 80 % se vyskytuje během prvního týdne života (brzký nástup novorozenecké sepse), která je důsledkem vzestupného šíření GBS do plodové vody přes prasklé i intaktní membrány (3,4). Kojenci, kteří mají takové infekce, mohou vyžadovat prodlouženou hospitalizaci a ti, kteří přežijí, mohou mít mentální retardaci nebo ztrátu zraku (5).

Přenos z matky na dítě byl hlášen jako 29krát vyšší u matek kolonizovaných GBS než u nekolonizovaných matek. Prevalence kolonizace GBS ve vagíně a/nebo konečníku u těhotných žen se může lišit mezi etnickými skupinami a geografickými lokalitami a pohybuje se přibližně od 10 % do 40 % (6). Ačkoli kolonizace GBS není spojena s onemocněním u zdravých žen, kolonizace u těhotných žen může být spojena s infekcí močových cest, bakteriémií, amnionitidou, endometritidou, infekcemi poporodních ran a vzácně i meningitidou (7).

Řada porodnických faktorů byla spojena se zvýšenou pravděpodobností časného nástupu GBS onemocnění u novorozenců. Patří mezi ně mateřská kolonizace pochvy a konečníku GBS, předčasný porod, prodloužená ruptura blan, intrapartální horečka, ženy mladší 20 let (8), ženy s předchozím dítětem infikovaným GBS, ženy s těžkou kolonizací – GBS bakteriurie rovnou nebo více než 104 jednotek tvořících kolonie nebo nízké hladiny anti-GBS kapsulární protilátky (9,10).

Bylo prokázáno, že intrapartální antibiotická profylaxe (IAP) nejen přerušuje přenos GBS z matky na kojence, ale také snižuje výskyt onemocnění s časným nástupem GBS (11). Směrnice Federálního centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) (12), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (6) a American Academy of Pediatrics (AAP) vydané v letech 1996 a 2002 (13, 14) doporučují dvě různé strategie pro výběr kandidátů na IAP: buď screening na GBS vaginorektálních nosičů, nebo identifikace klinických rizikových faktorů u matky pro časný nástup neonatálního GBS onemocnění. Doporučili získat rektovaginální kultury ve 35.–37. týdnu gestace přístupem založeným na kultivaci (12).

O hodnotě a praktičnosti obou strategií se v literatuře diskutovalo. Jde o potenciální přeléčení (v případě strategie kultivace) a nedostatečnou léčbu (v případě strategie rizikových faktorů) pacientů, jakož i související náklady. Například standardní screeningový test, rektovaginální kultivace odebraná ve 35. až 37. týdnu, byl kontroverzní, protože nemusí přesně předpovědět kolonizaci genitálního traktu v době porodu (s odhadovanou senzitivitou 87–91 % a specificitou 89 % -96 %). Metoda rizikového faktoru by na druhé straně zacílila léčbu na matky, o kterých se předpokládá, že jsou nejvíce ohrožené, ale minula by mnoho kolonizovaných matek a rizikových kojenců (15, 16). Přes svá omezení jsou oba přístupy účinné při snižování četnosti raného nástupu streptokokové infekce skupiny B u kojenců, i když je zapotřebí širší implementace pokynů (11, 17).

Výbor pro porodní praxi 2003 uznal, že dodržování přístupu založeného na kultuře bude vyžadovat provedení několika kroků (18).

• Získání přesných kultivačních médií
• Vhodné zpracování kultury v laboratořích
• Včasné hlášení výsledků poskytovatelům porodnictví
• Podání intrapartální profylaxe kultivačně pozitivním ženám

Citlivost kultur při detekci kolonizace GBS se pohybuje od 54 % do 87 % a výsledky mají pomalou dobu, která vyžaduje až 36 až 72 hodin, než mohou být výsledky vydány (3,16). Kromě toho, že je tato metoda časově náročná, vyžaduje zkušeného technika k identifikaci podezřelých kolonií, které nejsou vždy beta-hemolytické. Navíc potlačení růstu GBS enterokoky přítomnými ve vaginální a rektální flóře by mohlo vést k falešně negativním výsledkům (19).

Rychlé metody detekce kolonizace GBS u těhotných žen, zejména testy založené na molekulární biologii, se v posledních letech staly středem zájmu. Nejslibnější z těchto technik je polymerázová řetězová reakce (PCR), o které se uvádí, že je vysoce citlivá a specifická u rodících žen a přináší výsledky za 30 až 45 minut (20).

Rychlost kolonizace a onemocnění GBS mezi těhotnými ženami a jejich kojenci nebyla v Egyptě studována a nebyla formulována žádná preventivní strategie s ohledem na intrapartální antimikrobiální profylaxi.