BADANIE PRZESIEWOWE MATKI I NOWORODKA W kierunku STREPTOCOCCI GRUPY B: BADANIE KONTROLNE

Streptococcus grupy B (GBS) jest fakultatywnym Gram-dodatnim diplokokiem pierwotnie znanym z wywoływania mastitis u bydła i nie wykazano, że jest patogenem dla ludzi aż do 1938 r. (1). W latach siedemdziesiątych XX wieku GBS stał się główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności noworodków, z częstością 2-3 przypadków na 1000 żywych urodzeń i współczynnikiem śmiertelności sięgającym 50% (2). Powoduje ciężkie zakażenia inwazyjne u noworodków, z których 80% występuje w pierwszym tygodniu życia (posocznica noworodków o wczesnym początku), co wynika z rosnącego rozprzestrzeniania się GBS do płynu owodniowego przez zarówno pęknięte, jak i nienaruszone błony (3,4). Niemowlęta z takimi infekcjami mogą wymagać przedłużonej hospitalizacji, a te, które przeżyją, mogą mieć upośledzenie umysłowe lub utratę wzroku (5).

Zgłaszano, że transmisja z matki na dziecko jest 29 razy wyższa u matek skolonizowanych przez GBS niż u matek nieskolonizowanych. Częstość występowania kolonizacji GBS w pochwie i/lub odbytnicy wśród kobiet w ciąży może różnić się w zależności od grupy etnicznej i lokalizacji geograficznej, od około 10% do 40% (6). Chociaż kolonizacja GBS nie jest związana z chorobą u zdrowych kobiet, kolonizacja u kobiet w ciąży może być związana z infekcją dróg moczowych, bakteriemią, zapaleniem owodni, zapaleniem błony śluzowej macicy, infekcjami ran poporodowych i rzadko zapaleniem opon mózgowych (7).

Szereg czynników położniczych wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wczesnego wystąpienia choroby GBS u noworodka. Należą do nich kolonizacja pochwy i odbytnicy przez matkę przez GBS, poród przedwczesny, przedłużone pęknięcie błon płodowych, gorączka śródporodowa, kobiety w wieku poniżej 20 lat (8), kobiety z niemowlęciem zakażonym GBS, kobiety z ciężką kolonizacją bakteriomoczem GBS równym lub powyżej 104 jednostek tworzących kolonie lub niski poziom przeciwciał otoczkowych anty-GBS(9,10).

Wykazano, że śródporodowa profilaktyka antybiotykowa (IAP) nie tylko przerywa transmisję GBS z matki na niemowlę, ale także zmniejsza częstość występowania choroby GBS o wczesnym początku (11). Wytyczne Federalnych Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) (12), Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) (6) oraz Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) wydane w 1996 i 2002 roku (13, 14) zalecają dwie różne strategie selekcji kandydatów do IAP: albo badanie przesiewowe w kierunku nosicielek GBS z pochwy i odbytnicy, albo identyfikacja matczynych klinicznych czynników ryzyka wczesnej choroby GBS u noworodków. Zalecili oni pobieranie posiewów z odbytnicy i pochwy w 35-37 tygodniu ciąży z podejściem opartym na hodowli (12).

Wartość i praktyczność obu strategii była przedmiotem dyskusji w literaturze. Kwestią sporną jest potencjalne nadmierne leczenie (w przypadku strategii kultury) i niedostateczne leczenie (w przypadku strategii czynnika ryzyka) pacjentów, a także związane z tym koszty. Na przykład standardowy test przesiewowy, posiew doodbytniczo-pochwowy pobrany w 35-37 tygodniu, budzi kontrowersje, ponieważ może nie przewidywać dokładnie kolonizacji dróg rodnych w czasie porodu (z szacunkową czułością 87%-91% i swoistością 89% -96%). Z drugiej strony metoda czynnika ryzyka byłaby ukierunkowana na leczenie matek uważanych za najbardziej zagrożone, ale pominęłaby wiele skolonizowanych matek i zagrożonych niemowląt (15, 16). Pomimo swoich ograniczeń, oba podejścia są skuteczne w zmniejszaniu częstości zakażeń paciorkowcami grupy B o wczesnym początku u niemowląt, chociaż potrzebne jest szersze wdrożenie wytycznych (11, 17).

Komitet ds. Praktyki Położniczej 2003 uznał, że zgodność z podejściem kulturowym będzie wymagała wdrożenia kilku kroków (18)

• Uzyskanie dokładnych pożywek hodowlanych
• Odpowiednia obróbka hodowli przez laboratoria
• Terminowe raportowanie wyników dostawcom usług położniczych
• Podawanie profilaktyki śródporodowej kobietom z dodatnim posiewem

Czułość kultur w wykrywaniu kolonizacji GBS waha się od 54% do 87%, a wyniki mają długi czas przetwarzania, wymagający od 36 do 72 godzin przed wydaniem wyników(3,16). Oprócz tego, że metoda ta jest czasochłonna, wymaga doświadczonego technika w celu identyfikacji podejrzanych kolonii, które nie zawsze są beta-hemolityczne. Ponadto hamowanie wzrostu GBS przez enterokoki obecne we florze pochwy i odbytnicy może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych (19).

Szybkie metody wykrywania kolonizacji GBS u kobiet w ciąży, a mianowicie testy oparte na biologii molekularnej, stały się przedmiotem badań w ostatnich latach. Najbardziej obiecującą z tych technik jest reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), która według doniesień jest wysoce czuła i specyficzna wśród rodzących kobiet i daje wyniki w ciągu 30 do 45 minut (20).

Tempo kolonizacji GBS i choroby wśród kobiet w ciąży i ich niemowląt nie było badane w Egipcie i nie sformułowano żadnej strategii zapobiegawczej w odniesieniu do śródporodowej profilaktyki przeciwbakteryjnej.