Restartování antikoagulace po traumatickém intrakraniálním krvácení (Restart tICrH)

Název: Restart tICrH Protocol Synopse Prospektivní randomizovaná, otevřená, zaslepená, zaslepená odpověď koncového bodu Adaptivní klinická zkouška načasování restartu přímých perorálních antikoagulancií po traumatickém intrakraniálním krvácení

Cíle: Identifikovat optimální interval pro znovuzahájení perorální antikoagulace po traumatickém intrakraniálním krvácení, které bude minimalizovat trombotické příhody a velké krvácení, provedením randomizované (RAR) klinické studie restartování léčby u pacientů s traumatickým intrakraniálním krvácením souvisejícím s antikoagulancii, srovnání restartu po 1 týdnu restartovat za 2 týdny nebo za 4 týdny, s primárním kombinovaným výsledkem velkých trombotických příhod a krvácení.

Hypotézy: Předpokládáme, že restartování perorálního antikoagulancia jeden týden po traumatickém intrakraniálním krvácení souvisejícím s antikoagulačním přípravkem ve srovnání s opožděným restartem snižuje celkový výsledek velkých trombotických příhod a velkého krvácení.

Uspořádání studie Prospektivní, na odpověď adaptivní, randomizovaná, otevřená, zaslepená, zaslepená end-point (PROBE), 40 centrální národní studie Populace studie -- Přibližně 1100 účastníků s traumatickým intrakraniálním krvácením a indikací k přímému perorálnímu antikoagulancii Hlavní kritéria zařazení

1. Záměr klinického lékaře znovu zahájit podávání přímého perorálního antikoagulantu (DOAC) po traumatickém intrakraniálním krvácení souvisejícím s antikoagulačním přípravkem a dosáhnout rovnováhy ohledně restartu antikoagulace ve stanovených časových intervalech.
2. Akutní traumatické intrakraniální krvácení na antikoagulaci pro fibrilaci síní (AF) nebo žilní tromboembolismus (VTE)
3. Pacient má vyšší riziko cévní mozkové příhody nebo jiných trombotických příhod, o čemž svědčí skóre CHA2DS2-VASc > 3
4. DOAC bude předepisován ve štítkové dávce s úpravou štítku pro clearance kreatininu. DOAC bude v pokračovací dávce, tj. ne ve vysokých dávkách počáteční terapie při nastavení VTE.

Hlavní vylučovací kritéria

1. Mechanický ventil/zařízení na podporu komor (kromě 1 %)
2. SDH > 8 mm maximální šířka nebo jakýkoli posun střední čáry v jakémkoli časovém bodě nebo více než jeden SDH (kromě 10 %)
3. Lékař plánuje zahájit/restartovat protidestičkovou léčbu během zkušebního období (kromě 5 %)
4. Zkrácená stupnice zranění jiná než na hlavě >3 (nezahrnuje 10 %)
5. Těhotenství (nezahrnuje 0 %: střední věk 81, rozmezí 58–99)
6. Neschopnost pochopit potřebu dodržování protokolu studie
7. Renální funkce pod vyloučením označení DOAC
8. Jakékoli aktivní patologické krvácení (bez akutního krevního posledního CT)
9. Přecitlivělost na lék nebo jinou kontraindikaci na etiketě
10. Jakékoli krvácení, které vyšetřovatel nepovažuje za bezpečné restartovat DOAC 1 týden po zranění, nebo naopak nebezpečné držet DOAC po dobu 4 týdnů
11. Dokončení terapie DOAC očekávané před 60denním primárním endpointem, např. 3-6měsíční léčba VTE
12. Současné silné induktory/inhibitory p-gp a CYP3A4
13. Nízká tělesná hmotnost (<45 kg)
14. Neschopnost polykat

Intervence: • Studie randomizuje pacienty s traumatickým intrakraniálním krvácením spojeným s antikoagulancii k restartování DOAC po 1 týdnu, 2 týdnech nebo 4 týdnech pomocí adaptivního randomizačního algoritmu, který zvyšuje pravděpodobnost, že budou pacienti randomizováni do léčebných ramen s nižší četností příhod.

Primární výsledek účinnosti: 60denní složený výsledek, který zahrnuje následující klinické příhody:

A. Krvácení Zhoršující se tICrH/nový ICrH

1) Expanze hematomu/nová léze ICrH při zobrazení 2) způsobující objektivní změnu klinického stavu a 3) vedoucí k zastavení antikoagulace (musí zahrnovat všechny tři).

Extrakraniální Velké krvácení podle definice BARC3a nebo výše. B. Trombotické příhody Venózní tromboembolismus (VTE) Je definován jako klinická diagnóza akutní proximální (popliteální a výše) hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie potvrzená zobrazením (kompresní ultrazvuk nebo venogram pro DVT, CT angiografie, jiná angiografie nebo ventilace/perfuze sken na PE) radiologem kvalifikovaným pro včasnou interpretaci skenů. Pokud radiolog nemůže nebo nepotvrdí akutní versus chronický trombus, rozhodne o tom Rozhodčí komise podle své stanovy.

Infarkt myokardu (MI) Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu.

Cévní mozková příhoda Nový fokální neurologický deficit odpovídající ischemické cévní mozkové příhodě a potvrzený specialistou na mrtvici nebo zobrazením mozku. Zobrazování mozku musí být provedeno, ale nemusí být pozitivní, pokud odborník na cévní mozkovou příhodu (neurologie, neurochirurgie nebo interní lékařství) považuje za klinicky pravděpodobnou cévní mozkovou příhodu.

Systémová embolie Klinická diagnóza extrakraniálního infarktu spojená s pravděpodobným tromboembolismem a dokumentovaná angiografií nebo chirurgickým zákrokem v nepřítomnosti aterosklerotické okluze.

Kardiovaskulární smrt bez krvácení Smrt v důsledku akutního infarktu myokardu, náhlé srdeční smrti, úmrtí v důsledku srdečního selhání, úmrtí v důsledku mrtvice, úmrtí v důsledku kardiovaskulárních procedur a úmrtí z jiných kardiovaskulárních příčin 45. Pacient, který má tento výsledek i jiný trombotický výsledek, bude jako tento výsledek započítán pouze jednou.

Sekundární výsledky: Modifikovaná Rankinova škála a škála hodnocení postižení

Bezpečnostní výsledky: Začleněno do kompozitu jako trombotické a krvácivé příhody

Statistická analýza: Všechny průběžné a konečné analýzy budou provedeny na primárním výsledku, složeném 60denním výsledku tromboembolických příhod a rekurentního krvácení. Jak trombotické, tak krvácivé výsledky budou modelovány jako funkce tří léčebných ramen v modelu dávka (čas)/odpověď (kompozit událostí). K odhadu tromboembolismu a recidivujícího krvácení budou použity dva Bernoulliho modely. Každá z hodnot pro Bernoulliho hodnoty podle dávky je θd a δd pro tromboembolismus a recidivující krvácení. Tyto rychlosti jsou kombinovány, aby poskytly funkci užitku Ud=-θd-δd, takže vyšší hodnoty Ud odpovídají lepší dávce, aby bylo možné konkrétně určit, zda je nejlepší týden a obecně, zda dříve je lepší než později.

Velikost vzorku: 1100

Klinická pracoviště: Přibližně 40 klinických pracovišť traumatologických center v USA.

Doba náboru: Přibližně 60 měsíců

Období sledování: Účastníci budou sledováni každý týden po dobu 60 dnů, což je datum ukončení studie.

Speciální postupy: N/A

Koordinační centra: Seton Dell Medical School Stroke Institute, Coalition for National Trauma Research, Kansas University Medical Center

Sponzor: Seton Dell Medical School Stroke Institute