Återstart av antikoagulering efter traumatisk intrakraniell blödning (Restart tICrH)

Titel: Starta om tICrH Protocol Synopsis A Prospective Randomized Open Label Blinded Endpoint Response Adaptive Clinical Trial of Timing to Restart Direct Oral Anticoagulants Efter traumatisk intrakraniell blödning

Mål: Att identifiera det optimala intervallet för att återstarta oral antikoagulering efter traumatisk intrakraniell blödning som kommer att minimera trombotiska händelser och större blödningar genom att utföra en respons adaptiv randomiserad (RAR) klinisk prövning av återstart hos patienter med antikoagulantassocierad traumatisk intrakraniell blödning, jämföra omstart vid 1 vecka starta om efter 2 veckor eller efter 4 veckor, med ett primärt sammansatt resultat av större trombotiska händelser och blödning.

Hypoteser: Vi antar att omstart av ett oralt antikoagulantmedel en vecka efter antikoagulantassocierad traumatisk intrakraniell blödning, jämfört med fördröjd omstart, minskar ett sammansatt resultat av större trombotiska händelser och större blödningar.

Studiedesign Prospektiv, respons adaptiv randomiserad, öppen, blindad slutpunkt (PROBE), 40 centra nationell studie Studiepopulation -- Cirka 1100 deltagare med traumatisk intrakraniell blödning och en indikation för direkt oralt antikoagulant Huvudinklusionskriterier

1. Läkaren har för avsikt att starta om ett direkt oralt antikoagulant (DOAC) efter antikoagulantassocierad traumatisk intrakraniell blödning och jämvikt angående återstart av antikoagulering vid de angivna tidsintervallen.
2. Akut traumatisk intrakraniell blödning på antikoagulering för förmaksflimmer (AF) eller venös tromboembolism (VTE)
3. Patienten har högre risk för stroke eller andra trombotiska händelser, vilket framgår av att ha en CHA2DS2-VASc-poäng på > 3
4. DOAC kommer att ordineras med etikettdos med etikettjusteringar för kreatininclearance. DOAC kommer att vara i fortsättningsdos, d.v.s. inte höga doser för initial terapi vid VTE.

Huvudsakliga uteslutningskriterier

1. Mekanisk ventil/ventrikulär assistansenhet (exkluderar 1 %)
2. SDH >8 mm maximal bredd eller någon mittlinjeförskjutning vid någon tidpunkt eller mer än en SDH (exkluderar 10 %)
3. Läkaren planerar att starta/starta om trombocytbehandling under försöksperioden (exkluderar 5 %)
4. Förkortad skadeskala annan än huvud >3 (exkluderar 10 %)
5. Graviditet (exkluderar 0 %: medianålder 81, intervall 58-99)
6. Oförmåga att förstå behovet av att följa studieprotokollet
7. Njurfunktion under DOAC-märkningsexklusioner
8. Alla aktiva patologiska blödningar (ingen akut blod senaste CT)
9. Överkänslighet mot läkemedel eller andra etikettkontraindikationer
10. Varje blödning som utredaren bedömer är osäker att starta om DOAC 1 vecka efter skadan, eller omvänt osäker att hålla DOAC i 4 veckor
11. Slutförande av DOAC-behandling förväntas före 60-dagars primära effektmått, t.ex. 3-6 månaders VTE-behandling
12. Samtidigt starka inducerare/hämmare av p-gp och CYP3A4
13. Låg kroppsvikt (<45 kg)
14. Oförmåga att svälja

Interventioner: • Studien kommer att randomisera patienter med antikoagulantia-associerad traumatisk intrakraniell blödning för att starta om DOAC efter 1 vecka eller 2 veckor eller 4 veckor, med hjälp av en adaptiv randomiseringsalgoritm som ökar sannolikheten för att patienter randomiseras till behandlingsarm med lägre händelsefrekvens.

Primärt effektutfall: Ett 60-dagars sammansatt resultat som inkluderar följande kliniska händelser:

A. Blödningshändelser Försämring av tICrH/ny ICrH

1) Hematomexpansion/ny ICrH-lesion på bildbehandling 2) orsakar objektiv förändring i klinisk status och 3) leder till avbrott av antikoagulering (måste inkludera alla tre).

Extrakraniell Större blödning BARC3a eller högre definition. B. Trombotiska händelser Venös tromboembolism (VTE) Det definieras som en klinisk diagnos av akut proximal (popliteal och över) djup ventrombos eller lungemboli bekräftad på bildbehandling (kompressionsultraljud eller venogram för DVT, CT-angiografi, annan angiografi eller ventilation/perfusion skanning efter PE) av en radiolog som är kvalificerad att tolka skanningarna i tid. Om radiologen inte kan eller inte intygar akut kontra kronisk trombos, kommer bedömningskommittén att fatta detta beslut enligt sin stadga.

Myokardinfarkt (MI) Fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt.

Stroke Ny fokal neurologisk brist i överensstämmelse med ischemisk stroke och bekräftad av en strokespecialist eller hjärnavbildning. Hjärnavbildning måste utföras men behöver inte vara positiv om strokespecialisten (neurologi, neurokirurgi eller internmedicin) bedömer en kliniskt sannolik stroke.

Systemisk emboli En klinisk diagnos av extrakraniell infarkt associerad med trolig tromboembolism och dokumenterad genom angiografi eller kirurgi i frånvaro av aterosklerotisk ocklusion.

Kardiovaskulär död utan blödning Död till följd av en akut hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd, död på grund av hjärtsvikt, död på grund av stroke, död på grund av kardiovaskulära ingrepp och död av andra kardiovaskulära orsaker 45. En patient som har både detta utfall och ett annat trombotiskt utfall kommer endast att räknas en gång som detta utfall.

Sekundära resultat: Modifierad Rankin-skala och Disability Rating Scale

Säkerhetsresultat: Inkorporerat i komposit som trombotiska och blödande händelser

Statistisk analys: Alla interims- och slutanalyser kommer att utföras på det primära resultatet, det sammansatta 60-dagarsresultatet av tromboemboliska händelser och återkommande blödningar. Både trombotiska och blödningsresultat kommer att modelleras som en funktion av de tre behandlingsarmarna i en dos (tid)/respons (händelser sammansatt) modell. Två Bernoulli-modeller kommer att användas för att uppskatta tromboembolism och återkommande blödningar. Var och en av frekvenserna för Bernoulli-värdena per dos är θd och δd för tromboembolism respektive återkommande blödningar. Dessa hastigheter kombineras för att tillhandahålla en hjälpfunktion Ud=-θd-δd, så högre värden på Ud motsvarar den bättre dosen för att specifikt fastställa om en vecka är bäst och i allmänhet om tidigare är bättre än senare.

Provstorlek: 1100

Kliniska platser: Cirka 40 traumacenter kliniska platser i USA.

Rekryteringstid: Cirka 60 månader

Uppföljningsperiod: Deltagarna kommer att följas varje vecka i 60 dagar, studiens slutdatum.

Särskilda förfaranden: N/A

Koordinerande center: Seton Dell Medical School Stroke Institute, Coalition for National Trauma Research, Kansas University Medical Center

Sponsor: Seton Dell Medical School Stroke Institute