Redémarrer l'anticoagulation après une hémorragie intracrânienne traumatique (Restart tICrH)

Titre : Restart tICrH Protocol Synopsis A Prospective Randomized Open Label Blinded Endpoint Response Adaptive Clinical Trial of Timing to Redémarrer les anticoagulants oraux directs après une hémorragie intracrânienne traumatique

Objectifs : Identifier l'intervalle optimal pour redémarrer l'anticoagulation orale après une hémorragie intracrânienne traumatique qui minimisera les événements thrombotiques et les saignements majeurs en réalisant un essai clinique randomisé adaptatif (RAR) de réponse de redémarrage chez les patients atteints d'hémorragie intracrânienne traumatique associée aux anticoagulants, en comparant le redémarrage à 1 semaine de recommencer à 2 semaines ou à 4 semaines, avec un résultat principal composite d'événements thrombotiques majeurs et d'hémorragies.

Hypothèses : Nous émettons l'hypothèse que le redémarrage d'un anticoagulant oral une semaine après une hémorragie intracrânienne traumatique associée à un anticoagulant, par rapport à un redémarrage retardé, réduit un résultat composite d'événements thrombotiques majeurs et d'hémorragie majeure.

Conception de l'étude Prospective, réponse adaptative randomisée, en ouvert, à point final en aveugle (PROBE), essai national de 40 centres Population de l'étude -- Environ 1100 participants avec une hémorragie intracrânienne traumatique et une indication pour l'anticoagulant oral direct Principaux critères d'inclusion

1. Intention du clinicien de redémarrer un anticoagulant oral direct (AOD) après une hémorragie intracrânienne traumatique associée à un anticoagulant et équilibre concernant le redémarrage de l'anticoagulation aux intervalles de temps spécifiés.
2. Hémorragie intracrânienne traumatique aiguë sous anticoagulation pour fibrillation auriculaire (FA) ou thromboembolie veineuse (TEV)
3. Le patient présente un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral ou d'autres événements thrombotiques, comme en témoigne son score CHA2DS2-VASc > 3
4. L'AOD sera prescrit à la dose indiquée sur l'étiquette avec des ajustements sur l'étiquette pour la clairance de la créatinine. L'AOD sera à la dose d'entretien, c'est-à-dire qu'il ne s'agira pas de doses élevées du traitement initial dans le cadre d'une TEV.

Principaux critères d'exclusion

1. Valve mécanique/dispositif d'assistance ventriculaire (exclut 1 %)
2. SDH> largeur maximale de 8 mm ou tout décalage de la ligne médiane à tout moment ou plus d'un SDH (exclut 10%)
3. Le médecin prévoit de commencer/recommencer un traitement antiplaquettaire pendant la période d'essai (exclut 5 %)
4. Échelle abrégée des blessures autres que la tête> 3 (exclut 10%)
5. Grossesse (exclut 0 % : âge médian 81 ans, fourchette 58-99)
6. Incapacité à comprendre la nécessité d'adhérer au protocole d'étude
7. Fonction rénale inférieure aux exclusions de l'étiquette DOAC
8. Tout saignement pathologique actif (pas de sang aigu au scanner le plus récent)
9. Hypersensibilité au médicament ou à une autre contre-indication de l'étiquette
10. Tout saignement que l'investigateur juge dangereux de redémarrer l'AOD 1 semaine après la blessure, ou inversement dangereux de maintenir l'AOD à 4 semaines
11. Achèvement du traitement par AOD attendu avant le critère d'évaluation principal de 60 jours, par exemple, traitement de la TEV de 3 à 6 mois
12. Inducteurs/inhibiteurs puissants concomitants de la p-gp et du CYP3A4
13. Faible poids corporel (<45kg)
14. Incapacité à avaler

Interventions : • L'essai randomisera les patients présentant une hémorragie intracrânienne traumatique associée aux anticoagulants pour redémarrer l'AOD à 1 semaine, 2 semaines ou 4 semaines, en utilisant un algorithme de randomisation adaptatif qui augmente la probabilité que les patients soient randomisés dans les bras de traitement avec des taux d'événements inférieurs.

Critère principal d'efficacité : résultat composite sur 60 jours comprenant les événements cliniques suivants :

A. Événements hémorragiques Aggravation de la tICrH/nouvelle ICrH

1) Expansion de l'hématome/nouvelle lésion ICrH à l'imagerie 2) entraînant un changement objectif de l'état clinique et 3) entraînant l'arrêt de l'anticoagulation (doit inclure les trois).

Hémorragie majeure extracrânienne BARC3a ou définition supérieure. B. Événements thrombotiques Thromboembolie veineuse (TEV) Il est défini comme un diagnostic clinique de thrombose veineuse profonde proximale aiguë (poplitée et au-dessus) ou d'embolie pulmonaire confirmé par imagerie (échographie de compression ou veinographie pour TVP, angioscanner, autre angiographie ou ventilation/perfusion scan pour PE) par un radiologue qualifié pour interpréter les scans en temps opportun. Si le radiologue ne peut pas ou n'atteste pas un thrombus aigu ou chronique, le comité d'arbitrage prendra cette décision conformément à sa charte.

Infarctus du myocarde (IM) Quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde.

Accident vasculaire cérébral Nouveau déficit neurologique focal compatible avec un AVC ischémique et confirmé par un spécialiste de l'AVC ou par imagerie cérébrale. L'imagerie cérébrale doit être réalisée mais ne doit pas nécessairement être positive si le spécialiste de l'AVC (neurologie, neurochirurgie ou médecine interne) considère qu'il s'agit d'un AVC cliniquement probable.

Embolie systémique Diagnostic clinique d'infarctus extracrânien associé à une thromboembolie probable et documenté par angiographie ou chirurgie en l'absence d'occlusion athérosclérotique.

Décès cardiovasculaire sans saignement Décès résultant d'un infarctus aigu du myocarde, mort cardiaque subite, décès dû à une insuffisance cardiaque, décès dû à un accident vasculaire cérébral, décès dû à des interventions cardiovasculaires et décès dû à d'autres causes cardiovasculaires 45. Un patient qui a à la fois ce résultat et un autre résultat thrombotique ne sera compté qu'une seule fois comme ce résultat.

Résultats secondaires : échelle de Rankin modifiée et échelle d'évaluation de l'incapacité

Résultats d'innocuité : incorporés dans le composite en tant qu'événements thrombotiques et hémorragiques

Analyse statistique : toutes les analyses intermédiaires et finales seront effectuées sur le résultat principal, le résultat composite à 60 jours des événements thromboemboliques et des hémorragies récurrentes. Les résultats thrombotiques et hémorragiques seront modélisés en fonction des trois bras de traitement dans un modèle dose (temps)/réponse (composite d'événements). Deux modèles de Bernoulli seront utilisés pour estimer la thromboembolie et l'hémorragie récurrente. Chacun des taux pour les valeurs de Bernoulli par dose est θd et δd pour la thromboembolie et l'hémorragie récurrente respectivement. Ces taux sont combinés pour fournir une fonction d'utilité Ud=-θd-δd, de sorte que des valeurs plus élevées de Ud correspondent à la meilleure dose pour établir spécifiquement si une semaine est la meilleure et généralement si plus tôt est mieux que plus tard.

Taille de l'échantillon : 1100

Sites cliniques : Environ 40 sites cliniques de centres de traumatologie aux États-Unis.

Période de recrutement : Environ 60 mois

Période de suivi : Les participants seront suivis chaque semaine pendant 60 jours, la date de fin de l'étude.

Procédures spéciales : N/A

Centres de coordination : Seton Dell Medical School Stroke Institute, Coalition for National Trauma Research, Kansas University Medical Center

Commanditaire : Seton Dell Medical School Stroke Institute