Antikoagulaatiohoidon aloittaminen uudelleen traumaattisen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen (Restart tICrH)

Otsikko: Aloita uudelleen tICrH-protokolla Tiivistelmä Tulevaisuuden satunnaistettu, avoin sokkoutettu päätepistevaste Adaptiivinen kliininen tutkimus ajoituksesta suorien oraalisten antikoagulanttien käyttöönotossa uudelleen traumaattisen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen

Tavoitteet: Tunnistaa optimaalinen aikaväli oraalisen antikoagulaation uudelleen aloittamiselle traumaattisen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen, mikä minimoi tromboottiset tapahtumat ja suuren verenvuodon suorittamalla vasteen mukautuva, satunnaistettu (RAR) kliininen tutkimus, jossa hoito aloitetaan uudelleen antikoagulanttihoitoon liittyvillä traumaattisilla kallonsisäisillä verenvuodoilla, vertaamalla uudelleenaloitusta viikon kuluttua. aloitetaan uudelleen 2 viikon tai 4 viikon kuluttua, ja pääasiallisena yhdistelmänä on merkittäviä tromboottisia tapahtumia ja verenvuotoa.

Hypoteesit: Oletamme, että oraalisen antikoagulantin käytön uudelleen aloittaminen viikon kuluttua antikoagulantteihin liittyvästä traumaattisesta kallonsisäisestä verenvuodosta verrattuna viivästyneeseen uudelleenkäynnistykseen vähentää suurten tromboottisten tapahtumien ja suuren verenvuodon yhdistelmätulosta.

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen, vasteellinen, satunnaistettu, avoin, sokkoutettu päätepiste (PROBE), 40 keskuksen kansallinen tutkimus Tutkimuspopulaatio - Noin 1 100 osallistujaa, joilla on traumaattinen kallonsisäinen verenvuoto ja indikaatio suoran oraalisen antikoagulantin käyttöön. Pääkriteerit sisällyttämiseen

1. Kliinikko aikoo aloittaa uudelleen suoran oraalisen antikoagulantin (DOAC) käytön antikoagulantteihin liittyvän traumaattisen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen ja tasapainottaa antikoagulantin aloittamista uudelleen määritetyin aikavälein.
2. Akuutti traumaattinen kallonsisäinen verenvuoto antikoagulaatiohoidossa eteisvärinän (AF) tai laskimotromboembolian (VTE) vuoksi
3. Potilaalla on suurempi riski saada aivohalvaus tai muita tromboottisia tapahtumia, minkä todistaa CHA2DS2-VASc-pistemäärä > 3
4. DOAC määrätään etiketissä olevalla annoksella ja etiketissä on mukautettu kreatiniinipuhdistumaa. DOAC on jatkoannoksella, eli ei aloitushoidon suurilla annoksilla laskimotromboembolian yhteydessä.

Tärkeimmät poissulkemiskriteerit

1. Mekaaninen venttiili/kammioapulaite (ei sisällä 1 %)
2. SDH > 8 mm maksimileveys tai mikä tahansa keskiviivan siirtymä milloin tahansa tai useampi kuin yksi SDH (ei 10 %)
3. Lääkäri suunnittelee verihiutaleiden vastaisen hoidon aloittamista/uudelleenaloitusta koejakson aikana (ei sisällä 5 %)
4. Lyhennetty vamman asteikko muu kuin pää >3 (ei sisällä 10 %)
5. Raskaus (ei sisällä 0 %: mediaani-ikä 81 vuotta, vaihteluväli 58–99)
6. Kyvyttömyys ymmärtää tutkimusprotokollan noudattamisen tarvetta
7. Munuaisten toiminta alle DOAC-merkinnän
8. Mikä tahansa aktiivinen patologinen verenvuoto (ei akuuttia veren viimeisintä TT:tä)
9. Yliherkkyys lääkkeelle tai muulle etiketissä olevalle vasta-aiheelle
10. Kaikki verenvuoto, jota tutkija pitää epäturvallisena aloittaa DOAC uudelleen 1 viikon kuluttua vamman jälkeen tai päinvastoin vaarallisena pitää DOAC 4 viikkoa
11. DOAC-hoidon odotetaan päättyvän ennen 60 päivän ensisijaista päätetapahtumaa, esim. 3–6 kuukauden laskimotromboembolia
12. Samanaikaiset voimakkaat p-gp:n ja CYP3A4:n indusoijat/estäjät
13. Alhainen paino (<45 kg)
14. Kyvyttömyys niellä

Interventiot: • Tutkimuksessa satunnaistetaan potilaat, joilla on antikoagulanttihoitoon liittyvä traumaattinen kallonsisäinen verenvuoto, aloittamaan DOAC uudelleen viikon tai 2 viikon tai 4 viikon kuluttua käyttämällä adaptiivista satunnaistusalgoritmia, joka lisää todennäköisyyttä, että potilaat satunnaistetaan hoitoryhmiin, joiden tapahtumatiheys on pienempi.

Ensisijainen tehokkuustulos: 60 päivän yhdistetty tulos, joka sisältää seuraavat kliiniset tapahtumat:

A. Verenvuototapahtumat Pahenevat tICrH/uusi ICrH

1)Hematooman laajeneminen/uusi ICrH-leesio kuvantamisessa 2)aiheuttaa objektiivisen muutoksen kliinisessä tilassa ja 3)johtien antikoagulaation lopettamiseen (täytyy sisältää kaikki kolme).

Ekstrakraniaalinen Suuri verenvuoto BARC3a tai suurempi määritelmä. B. Tromboottiset tapahtumat Laskimotromboembolia (VTE) Se määritellään kliiniseksi diagnoosiksi akuutista proksimaalisesta (polvesta ja sitä korkeammasta) syvälaskimotromboosista tai keuhkoembolista, joka on vahvistettu kuvantamisella (kompressioultraääni tai venogrammi syvälaskimotromboemboliaa varten, TT-angiografia, muu angiografia tai ventilaatio/perfuusio PE-skannaus), jonka tekee radiologi, joka on pätevä tulkitsemaan skannaukset ajoissa. Jos radiologi ei voi tai ei pysty todistamaan akuuttia tai kroonista veritulppaa, palkintolautakunta tekee tämän ratkaisun työjärjestyksensä mukaisesti.

Sydäninfarkti (MI) Sydäninfarktin neljäs yleinen määritelmä.

Aivohalvaus Uusi fokaalinen neurologinen puutos, joka vastaa iskeemistä aivohalvausta ja jonka on vahvistanut aivohalvausasiantuntija tai aivokuvaus. Aivokuvaus on suoritettava, mutta sen ei tarvitse olla positiivinen, jos aivohalvauksen asiantuntija (neurologia, neurokirurgia tai sisätauti) arvioi aivohalvauksen olevan kliinisesti todennäköinen.

Systeeminen embolia Kliininen diagnoosi ekstrakraniaalisesta infarktista, johon liittyy todennäköinen tromboembolia ja joka on dokumentoitu angiografialla tai leikkauksella ilman ateroskleroottista tukkeumaa.

Sydän- ja verisuoniperäinen kuolema ei-verenvuoto Kuolema akuutista sydäninfarkista, äkillinen sydänkuolema, sydämen vajaatoiminnasta johtuva kuolema, aivohalvauksen aiheuttama kuolema, sydän- ja verisuonitoimenpiteiden aiheuttama kuolema ja kuolema muista sydän- ja verisuonisairauksista 45. Potilas, jolla on sekä tämä että toinen tromboottinen lopputulos, lasketaan tähän tulokseen vain kerran.

Toissijaiset tulokset: modifioitu Rankin-asteikko ja vammaisuuden arviointiasteikko

Turvallisuustulokset: sisällytetty yhdistelmään tromboottisina ja verenvuototapahtumina

Tilastollinen analyysi: Kaikki väli- ja loppuanalyysit suoritetaan ensisijaiselle tulokselle, tromboembolisten tapahtumien ja toistuvan verenvuodon 60 päivän yhdistelmätulokselle. Sekä tromboottiset että verenvuototulokset mallinnetaan kolmen hoitohaaran funktiona annos (aika)/vaste (tapahtumien yhdistelmä) -mallissa. Kahta Bernoulli-mallia käytetään tromboembolian ja toistuvan verenvuodon arvioimiseen. Kukin Bernoulli-arvojen nopeus annoksen mukaan on θd ja δd vastaavasti tromboembolialle ja toistuvalle verenvuodolle. Nämä nopeudet yhdistetään hyödyllisyysfunktion Ud=-θd-δd aikaansaamiseksi, joten korkeammat Ud-arvot vastaavat parempaa annosta sen määrittämiseksi, onko viikko paras ja yleensä onko aikaisempi parempi kuin myöhemmin.

Näytteen koko: 1100

Kliiniset paikat: Noin 40 traumakeskuksen kliinistä paikkaa Yhdysvalloissa.

Rekrytointiaika: noin 60 kuukautta

Seurantajakso: Osallistujia seurataan viikoittain 60 päivän ajan, tutkimuksen päättymispäivänä.

Erityistoimenpiteet: Ei käytössä

Koordinointikeskukset: Seton Dell Medical School Stroke Institute, Coalition for National Trauma Research, Kansas University Medical Center

Sponsori: Seton Dell Medical School Stroke Institute