Возобновление антикоагулянтной терапии после травматического внутричерепного кровоизлияния (Restart tICrH)

Название: Краткий обзор протокола повторного запуска tICrH Проспективное рандомизированное открытое клиническое слепое слепое клиническое исследование ответа на конечную точку по выбору времени для возобновления приема прямых пероральных антикоагулянтов после травматического внутричерепного кровоизлияния

Цели: Определить оптимальный интервал для возобновления приема пероральных антикоагулянтов после травматического внутричерепного кровоизлияния, который сведет к минимуму тромботические события и большие кровотечения, путем проведения адаптивного рандомизированного (RAR) клинического исследования возобновления приема антикоагулянтов у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием, сравнивая возобновление через 1 неделю. возобновить через 2 недели или через 4 недели при первичном комбинированном исходе крупных тромботических явлений и кровотечений.

Гипотезы. Мы предполагаем, что возобновление приема пероральных антикоагулянтов через одну неделю после травматического внутричерепного кровоизлияния, связанного с приемом антикоагулянтов, по сравнению с отсроченным возобновлением приема снижает комбинированный исход крупных тромботических событий и массивных кровотечений.

Дизайн исследования Проспективное, рандомизированное, адаптивное к ответу, открытое, слепое исследование конечной точки (PROBE), национальное исследование с 40 центрами. Популяция исследования: около 1100 участников с травматическим внутричерепным кровоизлиянием и показаниями для прямого перорального антикоагулянта. Основные критерии включения

1. Намерение клинициста возобновить прием прямого перорального антикоагулянта (ПОАК) после травматического внутричерепного кровоизлияния, связанного с приемом антикоагулянтов, и уравновешивание относительно возобновления приема антикоагулянта через определенные промежутки времени.
2. Острое травматическое внутричерепное кровоизлияние на фоне антикоагулянтной терапии мерцательной аритмии (ФП) или венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
3. Пациент имеет более высокий риск инсульта или других тромботических событий, о чем свидетельствует оценка по шкале CHA2DS2-VASc > 3.
4. DOAC будет назначаться в дозе, указанной на этикетке, с поправкой на клиренс креатинина. НОАК будет в дозе продолжения, то есть не в высоких дозах начальной терапии в условиях ВТЭ.

Основные критерии исключения

1. Механический клапан/вентрикулярное вспомогательное устройство (исключая 1%)
2. Максимальная ширина SDH >8 мм или любое смещение средней линии в любой момент времени или более одной SDH (исключая 10%)
3. Врач планирует начать/возобновить антитромбоцитарную терапию в течение испытательного периода (исключая 5%)
4. Сокращенная шкала травм, кроме головы > 3 (исключая 10%)
5. Беременность (исключая 0%: средний возраст 81 год, диапазон 58-99 лет)
6. Неспособность понять необходимость соблюдения протокола исследования
7. Почечная функция ниже исключений из этикетки DOAC
8. Любое активное патологическое кровотечение (отсутствие острого кровотечения на последней КТ)
9. Повышенная чувствительность к препарату или другие противопоказания.
10. Любое кровотечение, которое исследователь считает небезопасным для возобновления приема ПОАК через 1 неделю после травмы или, наоборот, небезопасным для удержания ПОАК до 4 недель.
11. Завершение терапии ПОАК ожидается до 60-дневной первичной конечной точки, например, 3-6-месячного лечения ВТЭ.
12. Сопутствующие сильные индукторы/ингибиторы p-gp и CYP3A4
13. Низкая масса тела (<45 кг)
14. Неспособность глотать

Вмешательства: • В ходе исследования пациенты с травматическим внутричерепным кровоизлиянием, связанным с приемом антикоагулянтов, будут рандомизированы для возобновления приема ПОАК через 1 неделю, 2 недели или 4 недели с использованием алгоритма адаптивной рандомизации, который повышает вероятность рандомизации пациентов в группы лечения с более низкой частотой событий.

Первичный результат эффективности: 60-дневный составной результат, который включает следующие клинические события:

A. Кровотечения, ухудшающие tICrH/новую ICrH

1) расширение гематомы/новое поражение ICrH при визуализации 2) вызывающее объективное изменение клинического состояния и 3) приводящее к прекращению антикоагулянтной терапии (должны включать все три).

Экстракраниальное крупное кровотечение BARC3a или выше. B. Тромботические явления Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) Определяется как клинический диагноз острого проксимального (подколенного и выше) тромбоза глубоких вен или легочной эмболии, подтвержденный при визуализации (компрессионное ультразвуковое исследование или флебограмма для ТГВ, КТ-ангиография, другая ангиография или вентиляция/перфузия). сканирование на наличие ТЭЛА) рентгенологом, имеющим квалификацию для своевременной интерпретации результатов сканирования. Если рентгенолог не может или не подтверждает наличие острого или хронического тромба, Судебный комитет примет это решение в соответствии со своим уставом.

Инфаркт миокарда (ИМ) Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда.

Инсульт Новый очаговый неврологический дефицит, соответствующий ишемическому инсульту, подтвержденный специалистом по инсульту или при визуализации головного мозга. Необходимо выполнить визуализацию головного мозга, но она не обязательно должна быть положительной, если специалист по инсульту (невролог, нейрохирург или терапевт) считает клинически вероятным инсульт.

Системная эмболия Клинический диагноз внечерепного инфаркта, связанный с вероятной тромбоэмболией и подтвержденный ангиографией или хирургическим вмешательством при отсутствии атеросклеротической окклюзии.

Сердечно-сосудистая смерть без кровотечения Смерть в результате острого инфаркта миокарда, внезапная сердечная смерть, смерть от сердечной недостаточности, смерть от инсульта, смерть от сердечно-сосудистых процедур и смерть от других сердечно-сосудистых причин 45. Пациент, у которого есть как этот исход, так и другой тромботический исход, будет учитываться только один раз как этот исход.

Вторичные результаты: модифицированная шкала Рэнкина и шкала оценки инвалидности.

Показатели безопасности: включены в композит как тромботические явления и кровотечения.

Статистический анализ: все промежуточные и окончательные анализы будут проводиться по первичному исходу, составному 60-дневному исходу тромбоэмболических событий и рецидивирующего кровотечения. Как тромботические исходы, так и кровотечения будут моделироваться в зависимости от трех групп лечения в модели доза (время)/реакция (комплекс событий). Две модели Бернулли будут использоваться для оценки тромбоэмболии и рецидивирующего кровотечения. Каждая из скоростей значений Бернулли в зависимости от дозы представляет собой θd и δd для тромбоэмболии и рецидивирующего кровотечения соответственно. Эти дозы объединяются, чтобы получить функцию полезности Ud = -θd-δd, поэтому более высокие значения Ud соответствуют лучшей дозе, чтобы конкретно установить, является ли лучше всего в неделю, и вообще, лучше ли раньше, чем позже.

Размер выборки: 1100

Клинические центры: приблизительно 40 клинических центров травматологических центров в США.

Период набора: около 60 месяцев

Последующий период: за участниками будут следить еженедельно в течение 60 дней, до даты окончания исследования.

Специальные процедуры: нет данных

Координирующие центры: Институт инсульта Медицинской школы Сетон Делл, Коалиция национальных исследований травм, Медицинский центр Канзасского университета.

Спонсор: Институт инсульта Медицинской школы Сетон Делл