Wznowienie leczenia przeciwzakrzepowego po urazowym krwotoku śródczaszkowym (Restart tICrH)

Tytuł: Restart tICrH Protokół Streszczenie Prospektywna, randomizowana, otwarta próba, zaślepiona odpowiedź na punkt końcowy

Cele: Określenie optymalnego odstępu między wznowieniem doustnego leczenia przeciwzakrzepowego po urazowym krwotoku śródczaszkowym, który zminimalizuje zdarzenia zakrzepowe i poważne krwawienie, poprzez przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego z adaptacją do odpowiedzi (RAR) dotyczącego wznowienia leczenia u pacjentów z urazowym krwotokiem śródczaszkowym związanym ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych, porównanie wznowienia po 1 tygodniu wznowić po 2 tygodniach lub 4 tygodniach, z pierwotnym złożonym punktem końcowym złożonym z poważnych incydentów zakrzepowych i krwawienia.

Hipotezy: Stawiamy hipotezę, że wznowienie doustnego antykoagulantu tydzień po urazowym krwotoku śródczaszkowym związanym z antykoagulantem, w porównaniu z opóźnionym wznowieniem, zmniejsza złożony wynik poważnych incydentów zakrzepowych i poważnego krwawienia.

Projekt badania Prospektywne, dostosowujące się do odpowiedzi randomizowane, otwarte badanie z zaślepionym punktem końcowym (SONDA), 40 ośrodków ogólnokrajowych Populacja badana -- Około 1100 uczestników z urazowym krwotokiem śródczaszkowym i wskazaniem do bezpośredniego doustnego antykoagulantu Główne kryteria włączenia

1. Zamiar klinicysty do wznowienia bezpośredniego doustnego antykoagulantu (DOAC) po urazowym krwotoku śródczaszkowym związanym z antykoagulantem i równowaga dotycząca wznowienia antykoagulacji w określonych odstępach czasu.
2. Ostre urazowe krwotoki śródczaszkowe podczas leczenia przeciwzakrzepowego w migotaniu przedsionków (AF) lub żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)
3. Pacjent jest bardziej narażony na udar mózgu lub inne zdarzenia zakrzepowe, o czym świadczy wynik w skali CHA2DS2-VASc > 3
4. DOAC będzie przepisywany w dawce podanej na etykiecie, z dostosowaniem etykiety do klirensu kreatyniny. DOAC będzie stosowany w dawce kontynuacyjnej, tj. nie w dużych dawkach stosowanych w początkowej terapii w przypadku ŻChZZ.

Główne kryteria wykluczenia

1. Mechaniczny zawór/urządzenie wspomagające komorę (z wyłączeniem 1%)
2. SDH >8 mm maksymalnej szerokości lub dowolne przesunięcie linii środkowej w dowolnym punkcie czasowym lub więcej niż jeden SDH (z wyłączeniem 10%)
3. Lekarz planuje rozpocząć/ponownie rozpocząć leczenie przeciwpłytkowe w okresie próbnym (z wyłączeniem 5%)
4. Skrócona skala obrażeń innych niż głowa > 3 (z wyłączeniem 10%)
5. Ciąża (z wyłączeniem 0%: mediana wieku 81 lat, zakres 58-99)
6. Niemożność zrozumienia potrzeby przestrzegania protokołu badania
7. Czynność nerek poniżej wykluczeń na etykiecie DOAC
8. Jakiekolwiek aktywne patologiczne krwawienie (brak ostrej krwi, ostatnia CT)
9. Nadwrażliwość na lek lub inne przeciwwskazanie na etykiecie
10. Każde krwawienie, które badacz uzna za niebezpieczne, aby wznowić DOAC po 1 tygodniu od urazu lub odwrotnie, aby wstrzymać DOAC do 4 tygodni
11. Zakończenie terapii DOAC spodziewane przed 60-dniowym pierwszorzędowym punktem końcowym, np. 3-6-miesięcznym leczeniem ŻChZZ
12. Jednoczesne stosowanie silnych induktorów/inhibitorów p-gp i CYP3A4
13. Niska masa ciała (<45kg)
14. Niezdolność do połknięcia

Interwencje: • W badaniu losowo przydzielono pacjentów z urazowym krwotokiem śródczaszkowym związanym ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych w celu wznowienia DOAC po 1 tygodniu, 2 tygodniach lub 4 tygodniach, stosując adaptacyjny algorytm randomizacji, który zwiększa prawdopodobieństwo randomizacji pacjentów do ramion leczenia z mniejszą częstością zdarzeń.

Pierwszorzędowy wynik skuteczności: 60-dniowy złożony wynik, który obejmuje następujące zdarzenia kliniczne:

A. Krwawienia Pogorszenie tICrH/nowy ICrH

1) Powiększenie się krwiaka/nowe ognisko ICrH w obrazowaniu 2) powodujące obiektywną zmianę stanu klinicznego i 3) prowadzące do przerwania antykoagulacji (musi obejmować wszystkie trzy).

Poważne krwawienie pozaczaszkowe BARC3a lub powyżej definicji. B. Zdarzenia zakrzepowe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) Jest definiowana jako kliniczne rozpoznanie ostrej proksymalnej (podkolanowej i powyżej) zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej potwierdzonej w badaniach obrazowych (USG uciskowe lub flebogram w kierunku ZŻG, angiografia TK, inna angiografia lub wentylacja/perfuzja skan w kierunku PE) przez radiologa wykwalifikowanego do terminowej interpretacji skanów. Jeśli radiolog nie może lub nie potwierdzi ostrej lub przewlekłej skrzepliny, Komisja Orzekająca dokona takiego ustalenia zgodnie ze swoim statutem.

Zawał mięśnia sercowego (MI) Czwarta uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego.

Udar Nowy ogniskowy ubytek neurologiczny zgodny z udarem niedokrwiennym i potwierdzony przez specjalistę od udaru mózgu lub obrazowanie mózgu. Obrazowanie mózgu musi być wykonane, ale nie musi być pozytywne, jeśli specjalista od udaru (neurolog, neurochirurg lub internista) uzna udar za klinicznie prawdopodobny.

Zatorowość ogólnoustrojowa Kliniczne rozpoznanie zawału pozaczaszkowego związanego z prawdopodobną chorobą zakrzepowo-zatorową i udokumentowane angiografią lub zabiegiem chirurgicznym przy braku okluzji miażdżycowej.

Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych bez krwotoku Zgon w wyniku ostrego zawału mięśnia sercowego, nagły zgon sercowy, zgon z powodu niewydolności serca, zgon z powodu udaru mózgu, zgon z powodu zabiegów sercowo-naczyniowych oraz zgon z innych przyczyn sercowo-naczyniowych 45. Pacjent, u którego występuje zarówno ten wynik, jak i inny wynik zakrzepicy, zostanie zaliczony jako ten wynik tylko raz.

Wyniki drugorzędne: Zmodyfikowana Skala Rankina i Skala Oceny Niepełnosprawności

Wyniki dotyczące bezpieczeństwa: uwzględnione w złożeniu jako zdarzenia zakrzepowe i krwawienia

Analiza statystyczna: Wszystkie pośrednie i końcowe analizy zostaną przeprowadzone na podstawie pierwotnego wyniku, złożonego 60-dniowego wyniku zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i nawracających krwotoków. Wyniki dotyczące zarówno zakrzepicy, jak i krwawienia będą modelowane jako funkcja trzech ramion leczenia w modelu dawka (czas)/odpowiedź (połączenie zdarzeń). Dwa modele Bernoulliego zostaną wykorzystane do oszacowania choroby zakrzepowo-zatorowej i nawracających krwotoków. Każdy ze wskaźników wartości Bernoulliego według dawki wynosi θd i δd odpowiednio dla choroby zakrzepowo-zatorowej i nawracającego krwotoku. Szybkości te są łączone, aby zapewnić funkcję użyteczności Ud=-θd-δd, więc wyższe wartości Ud odpowiadają lepszej dawce, aby konkretnie ustalić, czy w tygodniu jest najlepsza i ogólnie czy wcześniej jest lepiej niż później.

Wielkość próbki: 1100

Ośrodki kliniczne: Około 40 ośrodków urazowych w Stanach Zjednoczonych.

Okres rekrutacji: około 60 miesięcy

Okres obserwacji: Uczestnicy będą obserwowani co tydzień przez 60 dni, czyli datę zakończenia badania.

Procedury specjalne: nie dotyczy

Ośrodki koordynujące: Seton Dell Medical School Stroke Institute, Coalition for National Trauma Research, Kansas University Medical Center

Sponsor: Seton Dell Medical School Stroke Institute