Odhadování dopadu nových sítí na prevenci malárie: Observační analýzy k vyhodnocení důkazů vytvořených během pilotovaných nových sítí ve Rwandě

Zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2018 odhaduje, že v roce 2017 se celosvětově vyskytlo 219 milionů případů malárie, což mělo za následek 435 000 úmrtí, z nichž 93 % se vyskytlo v Africe (WHO 2018). I když to představuje pozoruhodné zlepšení ve srovnání s rokem 2000, kdy počet úmrtí na malárii v Africe klesl o 40 %, klesající trendy ve výskytu a úmrtnosti se mezi lety 2015 a 2017 zastavily. Tato nedávná neschopnost udržet těžce vydobytý pokrok, natož urychlit pokrok směrem k odstranění, za poslední tři roky způsobila, že WHO popsala globální boj proti malárii jako na křižovatce, a vyzvala k navýšení finančních prostředků a zdůraznila potřebu rozvoje optimalizovat a implementovat nové nástroje pro boj s malárií.

Univerzální pokrytí ohrožených populací zásahy pro kontrolu vektorů malárie – především sítěmi ošetřenými insekticidy (ITN) a vnitřními reziduálními postřiky (IRS) – v zemích s endemickým výskytem malárie je globální a národní prioritou, protože má zásadní význam pro kontrolu a eliminaci malárie. Bohužel účinnost těchto nástrojů je ohrožena vznikem a šířením rezistence na pyretroidy v klíčových populacích komárů, která je nyní hlášena ve více než 85 % všech zemí s endemickým výskytem malárie a představuje značné riziko pro budoucí dopad těchto nástrojů. Nové důkazy však naznačují, že zvýšení úmrtnosti komárů – a tím pokračování ve snižování přenosu malárie – je možné v oblastech s rezistencí na pyrethroidy zavedením nových insekticidních přípravků pro IRS a ITN. Například Protopopoff et al. ukázali v Tanzanii, že distribuce LLIN s PBO plus pyrethroid snížila prevalenci malárie o 13 % ve srovnání se standardní distribucí LLIN pouze s pyrethroidy (42 % vs. 29 %; p=0,0011), a Tiono et al., pracující v Burkině Faso, ukázaly, že distribuce duální aktivní složky ITN snížila výskyt klinické malárie o 22 % (poměr četnosti výskytu = 0,88; p=0,04) a potenciálně infekčního kousnutí komáry o 51 % (poměr četnosti entomologické inokulace = 0,49; p<0,0001) ve srovnání k distribuci standardního LLIN obsahujícího pouze pyretroidy.

Zatímco existují důkazy, že standardní LLIN mohou i nadále poskytovat účinnou osobní ochranu běžným uživatelům sítě v regionech s rezistentními populacemi vektorů, byly vyvinuty nové třídy ITN vyvinuté tak, aby fungovaly proti komárům odolným vůči pyrethroidům, přičemž rané zkoušky a modelování naznačují, že mohou poskytují vynikající ochrannou účinnost proti malárii v oblastech s vektory rezistentními na pyrethroidy. Přístup k těmto novým ITN narušujícím rezistenci je omezen potřebou údajů o účinnosti pro pokračující politická doporučení, vysokými cenami, nedostatkem důkazů o nákladové efektivitě ve srovnání s LLIN pouze s pyretroidy a následnou nízkou poptávkou na nejistém trhu. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), nový typ ITN sestávající ze dvou účinných látek, včetně směsi pyrethroidního (alfa-cypermethrinu) a pyrrolového (chlorfenapyr) insekticidu, nedávno získal předkvalifikační seznam WHO, který prokazuje, že funguje prahové hodnoty požadované u LLIN obsahujících pouze pyrethroidy a nemá žádné známé specifické vedlejší účinky. Zatímco IG2 ITN byla následně registrována a schválena pro použití ve Rwandě na základě tohoto seznamu WHO, doporučení Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group naznačuje, že ITN s duální aktivní složkou budou vyžadovat další epidemiologické důkazy, než budou vydána politická doporučení pro jejich přednostní použití. na LLIN pouze pro pyrethroidy v určitých nastaveních.

Globální fond a Unitaid vyvinuly projekt formování trhu pro IG2 a další ITN s novými insekticidními formulacemi. Důkazy o účinnosti IG2 budou generovány projektem prostřednictvím dvou randomizovaných kontrolních studií probíhajících v Beninu a Tanzanii. Kromě toho budou prostřednictvím tohoto projektu tyto ITN nové generace zpřístupněny zemím pro začlenění do jejich národních distribučních programů jako pilotní distribuce s cílem určit reálnou efektivitu a nákladovou efektivitu v různých kontextech. Kromě pilotní distribuce IG2 ve Rwandě budou IG2 pilotovat čtyři další země v rámci projektu New Nets: Burkina Faso, Mali, Mosambik a Nigérie. Tento výzkum využije tyto pilotní distribuce k pochopení nákladové efektivity nových ITN ve zvoleném nastavení. NMCP ve Rwandě se v diskusi s Globálním fondem rozhodlo začlenit IG2 ITN do nadcházející kampaně hromadné distribuce v roce 2019. Tato studie shromáždí informace k určení dopadu IG2 ITN na veřejné zdraví ve Rwandě ve srovnání s místy, která obdrží standardní LLIN pouze pro pyretroidy nebo standardní LLIN pouze pro pyretroidy a IRS. Cílem tohoto výzkumu je lépe porozumět efektivitě a nákladové efektivitě IG2 ITN ve Rwandě a shromáždit data o komunitním přijímání ITN. Během nadcházející pilotní implementace budou entomologická, epidemiologická a antropologická data shromažďována ve třech studijních okrscích, v jednom, který obdrží IG2 ITN, v jednom srovnávacím okrese, který obdrží standardní LLIN, a v jednom dalším srovnávacím okrese, který bude přijímat standardní LLIN s IRS. Data budou analyzována a výsledky šířeny na podporu NMCP, dárců, tvůrců politik a dalších národních a regionálních zainteresovaných stran v jejich rozhodovacích a plánovacích procesech ITN. Každá složka se konkrétně zaměřuje na:

• Epidemiologická složka – měří epidemiologický dopad nových IG2 ITN a standardních LLIN v reálných scénářích nasazení prostřednictvím pozorovacích studií. Tyto studie budou porovnávat trendy (1) míry výskytu malárie pasivně hlášené národnímu zdravotnickému systému (pasivní detekce případů, PCD) a (2) prevalence infekce malárie, měřené pomocí rychlých diagnostických testů (RDT), u účastníků ve věku 6 měsíců a starší z každoročních průřezových průzkumů během špičkových období přenosu.
• Entomologická složka – vyhodnoťte dopad IG2 ITN na populace vektorů a četnost kousání ve srovnání se standardními LLIN prostřednictvím národních údajů o sledování komárů, které budou měřit trendy v druhově specifických (1) hustotách dospělých vektorů (2) v míře přistání lidí uvnitř a venku ( 3) odhadované rychlosti entomologického očkování a (4) vzorce rezistence na insekticidy.
• Antropologická složka - zmapujte sociální determinanty dopadu pro IG2 LLIN a určete riziko přenosu definované jako průsečík mezi dobou ohroženou krmením komáry krví a lidskými aktivitami, které nejsou chráněny ITNN, prostřednictvím shromažďování důkazů o příjmu a používání LLIN. Sběr spolehlivých dat pomocí pozorování, diskusí ve skupinách a rozhovorů s klíčovými informátory je nezbytnou součástí hodnocení jak pro modelování, tak pro kontextovou analýzu dopadu.
• Komponenta nákladů a efektivity nákladů – odhadněte náklady a efektivitu IG2 ITN ve Rwandě prostřednictvím údajů o ceně produktu, nákladech na dodání a nasazení a efektivitě produktu na základě míry výskytu případů měřené během epidemiologické složky této studie. Kromě toho budou modelovány průměrné náklady na odvrácený případ, které by mohly nastat v jiných kontextech, a zahrnuty do hodnocení efektivnosti nákladů.