Schatting van de malariapreventie-impact van nieuwe netten: observatieanalyses om het bewijsmateriaal te evalueren dat is gegenereerd tijdens proefgestuurde nieuwe netdistributies in Rwanda

Het World Malaria Report 2018 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er in 2017 wereldwijd 219 miljoen gevallen van malaria voorkwamen, resulterend in 435.000 doden, waarvan 93% in Afrika (WHO 2018). Hoewel dit een opmerkelijke verbetering is in vergelijking met 2000, toen het aantal sterfgevallen door malaria in Afrika met 40% was gedaald, stopten de neerwaartse trends in incidentie en sterfte tussen 2015 en 2017. Dit recente falen om de zwaarbevochten vooruitgang vast te houden, laat staan ​​om de voortgang in de richting van eliminatie te versnellen, heeft de afgelopen drie jaar ertoe geleid dat de WHO de wereldwijde strijd tegen malaria omschrijft als een kruispunt, waarin wordt opgeroepen tot meer financiering en de noodzaak wordt benadrukt om , optimaliseer en implementeer nieuwe hulpmiddelen om malaria te bestrijden.

Universele dekking van risicopopulaties met interventies voor de bestrijding van malariavectoren - voornamelijk met insecticiden behandelde netten (ITN's) en indoor residuele sprays (IRS) - in malaria-endemische landen is een wereldwijde en nationale prioriteit vanwege het fundamentele belang ervan voor de bestrijding en eliminatie van malaria. Helaas wordt de effectiviteit van deze hulpmiddelen bedreigd door de opkomst en verspreiding van pyrethroïderesistentie in belangrijke muggenpopulaties, die nu wordt gemeld in meer dan 85% van alle malaria-endemische landen en een aanzienlijk risico vormt voor de toekomstige impact van deze hulpmiddelen. Opkomend bewijs suggereert echter dat het verhogen van de sterfte door muggen - en daardoor het verder verminderen van de overdracht van malaria - mogelijk is in gebieden met pyrethroïderesistentie door nieuwe insecticideformuleringen voor IRS en ITN's te introduceren. Protopopoff et al. toonde in Tanzania aan dat de distributie van LLIN's met PBO plus pyrethroïde de prevalentie van malaria met 13% verminderde in vergelijking met de standaard LLIN-distributie met alleen pyrethroïde (42% vs. 29%; p=0,0011), en Tiono et al., werkzaam in Burkina Faso, toonde aan dat de distributie van een ITN met twee actieve ingrediënten de incidentie van klinische malaria met 22% verminderde (Incidence Rate Ratio = 0,88; p=0,04) en potentieel besmettelijke muggenbeten met 51% (entomologische inoculatieratio = 0,49; p<0,0001) vergeleken tot de distributie van een standaard LLIN met alleen pyrethroïden.

Hoewel er aanwijzingen zijn dat standaard LLIN's effectieve persoonlijke bescherming kunnen blijven bieden aan reguliere internetgebruikers in regio's met resistente vectorpopulaties, zijn er nieuwe klassen ITN's ontwikkeld die zijn ontwikkeld om te werken tegen pyrethroïde-resistente muggen, met vroege proeven en modellen die suggereren dat ze mogelijk bieden superieure beschermende werkzaamheid tegen malaria in gebieden met pyrethroïde-resistente vectoren. De toegang tot deze nieuwe resistentiebrekende ITN's wordt beperkt door de behoefte aan gegevens over de werkzaamheid voor voortdurende beleidsaanbevelingen, hoge prijzen, gebrek aan bewijs van kosteneffectiviteit in vergelijking met LLIN's met alleen pyrethroïden en de daaruit voortvloeiende slechte vraag in een onzekere markt. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), een nieuw type ITN dat bestaat uit twee actieve ingrediënten, waaronder een mengsel van een pyrethroïde (alfa-cypermethrine) en een pyrrool (chloorfenapyr) insecticide, heeft onlangs de prekwalificatielijst van de WHO behaald, wat aantoont dat het presteert volgens de drempels die vereist zijn voor LLIN's met alleen pyrethroïden en heeft geen bekende specifieke bijwerkingen. Hoewel de IG2 ITN vervolgens is geregistreerd en goedgekeurd voor gebruik in Rwanda op basis van deze WHO-lijst, geeft de Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group-richtlijn aan dat ITN's met dubbele actieve ingrediënten verder epidemiologisch bewijs nodig hebben voordat beleidsaanbevelingen worden gedaan voor hun voorkeursgebruik naar LLIN's met alleen pyrethroïden in bepaalde instellingen.

Het Global Fund en Unitaid hebben een marktvormingsproject ontwikkeld voor IG2 en andere ITN's met nieuwe formuleringen voor insecticiden. Bewijs over de werkzaamheid van IG2's zal door het project worden gegenereerd door middel van twee gerandomiseerde controleproeven die plaatsvinden in Benin en Tanzania. Bovendien zullen deze ITN's van de volgende generatie via dit project beschikbaar worden gesteld aan landen voor opname in hun nationale distributieprogramma's als proefdistributies met als doel de real-world effectiviteit en kosteneffectiviteit in verschillende contexten te bepalen. Naast de proefdistributie van IG2's in Rwanda, zullen vier andere landen IG2's testen als onderdeel van het New Nets Project: Burkina Faso, Mali, Mozambique en Nigeria. Dit onderzoek zal deze proefdistributies gebruiken om de kosteneffectiviteit van de nieuwe ITN's in de gekozen omgevingen te begrijpen. Het NMCP in Rwanda heeft er in overleg met het Global Fund voor gekozen om IG2 ITN's op te nemen in de komende massadistributiecampagne van 2019. Deze studie zal informatie verzamelen om de impact op de volksgezondheid van de IG2 ITN's in Rwanda te bepalen, in vergelijking met sites die standaard LLIN's met alleen pyrethroïden of standaard LLIN's en IRS met alleen pyrethroïden zullen ontvangen. Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van IG2 ITN's in Rwanda beter te begrijpen en gegevens te verzamelen over het gebruik van de ITN's door de gemeenschap. Tijdens de aanstaande pilot-implementatie zullen entomologische, epidemiologische en antropologische gegevens worden verzameld in drie studiedistricten, één dat IG2 ITN's zal ontvangen, één vergelijkingsdistrict dat standaard LLIN's zal ontvangen en één extra vergelijkingsdistrict dat standaard LLIN's met IRS zal ontvangen. Gegevens zullen worden geanalyseerd en de resultaten zullen worden verspreid om het NMCP, donoren, beleidsmakers en andere nationale en regionale belanghebbenden te ondersteunen bij hun ITN-besluitvormings- en planningsprocessen. Elk onderdeel heeft specifiek tot doel:

• Epidemiologische component - meet de epidemiologische impact van de nieuwe IG2 ITN's en standaard LLIN's in echte implementatiescenario's door middel van observationele studies. Deze studies zullen trends vergelijken in (1) de incidentiecijfers van malariagevallen die passief zijn gerapporteerd aan het nationale gezondheidssysteem (passieve detectie van gevallen, PCD) en (2) de prevalentie van malaria-infecties, gemeten door middel van Rapid Diagnostic Tests (RDT's), bij deelnemers van 6 maanden oud en ouder uit jaarlijkse transversale onderzoeken tijdens piektransmissieperiodes.
• Entomologische component - evalueer de impact van IG2 ITN's op vectorpopulaties en bijtsnelheden, vergeleken met standaard LLIN's, door middel van nationale muggensurveillancegegevens die trends zullen meten in soortspecifieke (1) volwassen vectordichtheden (2) menselijke landingssnelheden binnen en buiten ( 3) geschatte entomologische inentingspercentages en (4) patronen van resistentie tegen insecticiden.
• Antropologische component - breng de sociale determinanten van impact voor IG2 LLIN's in kaart en bepaal het transmissierisico gedefinieerd als de kruising tussen de tijd die het risico loopt op het voeden van muggenbloed en menselijke activiteiten die niet worden beschermd door een ITNN, door bewijs te verzamelen over de opname en het gebruik van LLIN. Het verzamelen van betrouwbare gegevens met behulp van observatie, focusgroepdiscussies en interviews met sleutelinformanten is een essentieel onderdeel van de evaluatie voor zowel modellering als contextuele impactanalyse.
• Kosten- en kosteneffectiviteitscomponent - schat de kosten en kosteneffectiviteit van IG2 ITN's in Rwanda door middel van gegevens over de prijs van het product, leverings- en implementatiekosten, en producteffectiviteit op basis van incidentiecijfers gemeten tijdens de epidemiologische component van dit onderzoek. Bovendien zullen de gemiddelde kosten per vermeden geval die in andere contexten zouden kunnen optreden, worden gemodelleerd en in de kosteneffectiviteitsevaluaties worden opgenomen.