Estimering av malariaforebyggende virkning av nye nett: Observasjonsanalyser for å evaluere bevisene generert under piloterte nye nettdistribusjoner i Rwanda

Verdens helseorganisasjons (WHO) 2018 World Malaria Report anslår at det i 2017 skjedde 219 millioner tilfeller av malaria på verdensbasis, noe som resulterte i 435 000 dødsfall, hvorav 93 % skjedde i Afrika (WHO 2018). Selv om dette representerer en bemerkelsesverdig forbedring sammenlignet med 2000, med malariadødsfall som har falt med 40 % i Afrika, stoppet de nedadgående trendene i forekomst og dødelighet mellom 2015 og 2017. Denne nylige unnlatelsen av å opprettholde den hardt vunnede fremgangen, enn si akselerere fremgangen mot eliminering, i løpet av de siste tre årene har fått WHO til å beskrive den globale kampen mot malaria som på et tverrvei, og krever økt finansiering og fremhevet behovet for å utvikle , optimalisere og implementere nye verktøy for å bekjempe malaria.

Universell dekning av risikopopulasjoner med malariavektorkontrollintervensjoner - primært insektmiddelbehandlede nett (ITN) og innendørs restsprøyting (IRS) - i malariaendemiske land er en global og nasjonal prioritet på grunn av dens grunnleggende betydning for malariakontroll og eliminering. Dessverre er effektiviteten til disse verktøyene truet av fremveksten og spredningen av pyretroidresistens i viktige myggpopulasjoner, som nå er rapportert i mer enn 85 % av alle malaria-endemiske land og utgjør en betydelig risiko for den fremtidige virkningen av disse verktøyene. Nye bevis tyder imidlertid på at økende myggdødelighet - og dermed fortsette å redusere malariaoverføring - er mulig i områder med pyretroidresistens ved å introdusere nye insektmiddelformuleringer for IRS og ITNs. For eksempel, Protopopoff et al. viste i Tanzania at distribusjonen av LLIN med PBO pluss pyretroid reduserte malariaprevalensen med 13 % sammenlignet med standard pyretroid-bare LLIN-distribusjon (42 % vs. 29 %; p=0,0011), og Tiono et al., arbeider i Burkina Faso, viste at fordelingen av et ITN med dobbel aktiv ingrediens reduserte den kliniske malariaforekomsten med 22 % (incidensratio = 0,88; p=0,04) og potensielt infeksiøse myggstikk med 51 % (entomologisk inokulasjonsrate = 0,49; p<0,0001) sammenlignet til distribusjon av en standard pyrethroid-only LLIN.

Selv om det er bevis på at standard LLIN-er kan fortsette å gi effektiv personlig beskyttelse til vanlige nettbrukere i regioner med resistente vektorpopulasjoner, er det utviklet nye klasser av ITN-er utviklet for å fungere mot pyretroid-resistente mygg, med tidlige forsøk og modellering som tyder på at de kan gir overlegen beskyttende effekt mot malaria i områder med pyretroid-resistente vektorer. Tilgang til disse nye motstandsbrytende ITN-ene er begrenset av behovet for effektdata for å fortsette politiske anbefalinger, høye priser, mangel på bevis på kostnadseffektivitet sammenlignet med pyretroid-bare LLIN-er, og påfølgende dårlig etterspørsel i et usikkert marked. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), en ny type ITN som består av to aktive ingredienser inkludert en blanding av et pyretroid (alfa-cypermetrin) og et pyrrol (klorfenapyr) insektmiddel, oppnådde nylig WHOs prekvalifiseringsliste som viser at det yter til terskler som kreves for LLIN-er som kun inneholder pyretroider og har ingen kjente spesifikke bivirkninger. Mens IG2 ITN senere har blitt registrert og godkjent for bruk i Rwanda basert på denne WHO-oppføringen, indikerer Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group-veiledningen at ITN-er med doble aktive ingredienser vil kreve ytterligere epidemiologisk bevis før retningslinjer for bruk foretrekkes. til pyretroid-bare LLIN-er i visse innstillinger.

Global Fund og Unitaid har utviklet et markedsformingsprosjekt for IG2 og andre ITN-er med nye insektmiddelformuleringer. Prosjektet vil generere bevis på effektiviteten til IG2s gjennom to randomiserte kontrollforsøk som finner sted i Benin og Tanzania. I tillegg, gjennom dette prosjektet, vil disse neste generasjons ITN-ene bli gjort tilgjengelige for land for inkorporering i deres nasjonale distribusjonsprogrammer som pilotdistribusjoner med sikte på å bestemme den virkelige effektiviteten og kostnadseffektiviteten i ulike sammenhenger. I tillegg til pilotdistribusjonen av IG2-er som finner sted i Rwanda, vil fire andre land pilotere IG2-er som en del av New Nets Project: Burkina Faso, Mali, Mosambik og Nigeria. Denne forskningen vil bruke disse pilotdistribusjonene for å forstå kostnadseffektiviteten til de nye ITN-ene i de valgte innstillingene. NMCP i Rwanda, i diskusjon med Global Fund, valgte å innlemme IG2 ITN-er i den kommende massedistribusjonskampanjen i 2019. Denne studien vil samle informasjon for å bestemme folkehelsepåvirkningen av IG2 ITN-ene i Rwanda, sammenlignet med nettsteder som vil motta standard pyrethroid-only LLINs eller standard pyrethroid-only LLINs og IRS. Målet med denne forskningen er å bedre forstå effektiviteten og kostnadseffektiviteten til IG2 ITN-er i Rwanda og å samle inn data om samfunnets bruk av ITN-er. Under den kommende pilotimplementeringen vil entomologiske, epidemiologiske og antropologiske data samles inn i tre studiedistrikter, ett som vil motta IG2 ITN-er, ett komparatordistrikt som vil motta standard LLIN-er, og ett ekstra komparatordistrikt som vil motta standard LLIN-er med IRS. Data vil bli analysert og resultater spredt for å støtte NMCP, givere, beslutningstakere og andre nasjonale og regionale interessenter i deres ITN-beslutnings- og planleggingsprosesser. Hver komponent har spesifikt som mål å:

• Epidemiologisk komponent - mål den epidemiologiske effekten av de nye IG2 ITN-ene og standard LLIN-ene i reelle utplasseringsscenarier gjennom observasjonsstudier. Disse studiene vil sammenligne trender i (1) forekomst av malariatilfeller passivt rapportert til det nasjonale helsesystemet (passiv tilfelledeteksjon, PCD) og (2) forekomst av malariainfeksjon, målt gjennom Rapid Diagnostic Tests (RDT), hos deltakere 6 måneder gamle og eldre fra årlige tverrsnittsundersøkelser i høye overføringsperioder.
• Entomologisk komponent - evaluer virkningen av IG2 ITN-er på vektorpopulasjoner og bitehastigheter, sammenlignet med standard LLIN-er, gjennom nasjonale myggovervåkingsdata som vil måle trender i artsspesifikke (1) voksenvektortettheter (2) innendørs og utendørs menneskelig landingshastighet ( 3) estimerte entomologiske inokuleringshastigheter og (4) resistensmønstre for insektmidler.
• Antropologisk komponent - kartlegg de sosiale determinantene for påvirkning for IG2 LLIN-er og bestemme overføringsrisiko definert som skjæringspunktet mellom tid med risiko for myggblodmating og menneskelige aktiviteter som ikke er under beskyttelse av en ITNN, gjennom å samle bevis på LLIN-opptak og bruk. Innsamling av pålitelige data ved hjelp av observasjon, fokusgruppediskusjoner og nøkkelinformantintervjuer er en viktig komponent i evalueringen for både modellering og kontekstuell analyse av påvirkning.
• Kostnads- og kostnadseffektivitetskomponent - estimer kostnadene og kostnadseffektiviteten til IG2 ITN-er i Rwanda gjennom data om prisen på produktet, leverings- og distribusjonskostnader, og produkteffektivitet basert på tilfellesinsidensrater målt under den epidemiologiske komponenten av denne studien. I tillegg vil gjennomsnittlige kostnader per avverget tilfelle som kan oppstå i andre sammenhenger, modelleres og innlemmes i kostnadseffektivitetsevalueringene.