Estimation de l'impact des nouvelles moustiquaires sur la prévention du paludisme : analyses observationnelles pour évaluer les preuves générées lors des distributions pilotes de nouvelles moustiquaires au Rwanda

Le Rapport mondial sur le paludisme 2018 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'en 2017, 219 millions de cas de paludisme sont survenus dans le monde, entraînant 435 000 décès, dont 93 % en Afrique (OMS 2018). Si cela représente une amélioration remarquable par rapport à 2000, les décès dus au paludisme ayant chuté de 40 % en Afrique, les tendances à la baisse de l'incidence et de la mortalité se sont interrompues entre 2015 et 2017. Ce récent échec à maintenir les progrès durement acquis, et encore moins à accélérer les progrès vers l'élimination, au cours des trois dernières années a amené l'OMS à décrire la lutte mondiale contre le paludisme comme étant à la croisée des chemins, appelant à un financement accru et soulignant la nécessité de développer , optimiser et mettre en place de nouveaux outils de lutte contre le paludisme.

La couverture universelle des populations à risque par des interventions de lutte contre les vecteurs du paludisme - principalement des moustiquaires imprégnées d'insecticide (ITN) et la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent (IRS) - dans les pays où le paludisme est endémique est une priorité mondiale et nationale en raison de son importance fondamentale pour le contrôle et l'élimination du paludisme. Malheureusement, l'efficacité de ces outils est menacée par l'émergence et la propagation de la résistance aux pyréthrinoïdes dans les principales populations de moustiques, qui est désormais signalée dans plus de 85 % de tous les pays d'endémie palustre et présente un risque important pour l'impact futur de ces outils. Cependant, de nouvelles preuves suggèrent que l'augmentation de la mortalité des moustiques - et donc la poursuite de la réduction de la transmission du paludisme - est possible dans les zones de résistance aux pyréthrinoïdes en introduisant de nouvelles formulations d'insecticides pour les PID et les MII. Par exemple, Protopopoff et al. ont montré en Tanzanie que la distribution de MILDA avec PBO plus pyréthrinoïde réduisait la prévalence du paludisme de 13 % par rapport à la distribution standard de MILDA à base de pyréthrinoïde seul (42 % contre 29 % ; p = 0,0011), et Tiono et al., travaillant au Burkina Faso, ont montré que la distribution d'une MII à double principe actif réduisait l'incidence du paludisme clinique de 22 % (rapport du taux d'incidence = 0,88 ; p = 0,04) et les piqûres de moustiques potentiellement infectieuses de 51 % (rapport du taux d'inoculation entomologique = 0,49 ; p <0,0001) par rapport à la distribution d'une MILD standard contenant uniquement des pyréthrinoïdes.

Bien qu'il soit prouvé que les MILD standard peuvent continuer à fournir une protection personnelle efficace aux utilisateurs réguliers de moustiquaires dans les régions où les populations de vecteurs sont résistantes, de nouvelles classes de MII conçues pour lutter contre les moustiques résistants aux pyréthrinoïdes ont été développées, les premiers essais et modèles suggérant qu'elles pourraient offrent une efficacité protectrice supérieure contre le paludisme dans les zones où les vecteurs sont résistants aux pyréthrinoïdes. L'accès à ces nouvelles MII brisant la résistance est limité par le besoin de données d'efficacité pour les recommandations politiques continues, les prix élevés, le manque de preuves de rentabilité par rapport aux MILD aux pyréthrinoïdes seuls et la faible demande qui en résulte sur un marché incertain. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), un nouveau type de MII composé de deux ingrédients actifs, dont un mélange d'un pyréthrinoïde (alpha-cyperméthrine) et d'un insecticide à base de pyrrole (chlorfénapyr), a récemment obtenu la liste de préqualification de l'OMS démontrant qu'il fonctionne seuils requis pour les MILD contenant uniquement des pyréthrinoïdes et n'a pas d'effets secondaires spécifiques connus. Bien que la MII IG2 ait été par la suite enregistrée et approuvée pour une utilisation au Rwanda sur la base de cette liste de l'OMS, les directives du Groupe consultatif sur la lutte antivectorielle contre le paludisme indiquent que les MII à double ingrédient actif nécessiteront des preuves épidémiologiques supplémentaires avant que des recommandations politiques ne soient faites pour leur utilisation de préférence. aux MILD contenant uniquement des pyréthrinoïdes dans certains contextes.

Le Fonds mondial et Unitaid ont développé un projet de façonnage du marché pour IG2 et d'autres ITN avec de nouvelles formulations d'insecticides. Des preuves sur l'efficacité des IG2 seront générées par le projet à travers deux essais contrôlés randomisés qui auront lieu au Bénin et en Tanzanie. De plus, grâce à ce projet, ces MII de nouvelle génération seront mises à la disposition des pays pour être intégrées dans leurs programmes de distribution nationaux en tant que distributions pilotes dans le but de déterminer l'efficacité et la rentabilité dans le monde réel dans différents contextes. En plus de la distribution pilote des IG2 qui a lieu au Rwanda, quatre autres pays piloteront des IG2 dans le cadre du projet New Nets : le Burkina Faso, le Mali, le Mozambique et le Nigeria. Cette recherche utilisera ces distributions pilotes pour comprendre le rapport coût-efficacité des nouvelles MII dans les contextes choisis. Le PNLP au Rwanda, en discussion avec le Fonds mondial, a choisi d'intégrer les MII IG2 dans la prochaine campagne de distribution de masse de 2019. Cette étude rassemblera des informations pour déterminer l'impact sur la santé publique des MII IG2 au Rwanda, par rapport aux sites qui recevront des MILD standard à base de pyréthrinoïde ou des MILD standard à base de pyréthrinoïde et une PID. Le but de cette recherche est de mieux comprendre l'efficacité et la rentabilité des MII IG2 au Rwanda et de collecter des données sur l'adoption communautaire des MII. Au cours de la mise en œuvre pilote à venir, des données entomologiques, épidémiologiques et anthropologiques seront collectées dans trois districts d'étude, un qui recevra des MII IG2, un district de comparaison qui recevra des MILD standard et un district de comparaison supplémentaire qui recevra des MILD standard avec PID. Les données seront analysées et les résultats diffusés pour soutenir le PNLP, les donateurs, les décideurs et les autres parties prenantes nationales et régionales dans leurs processus de prise de décision et de planification des MII. Chaque volet vise spécifiquement à :

• Composante épidémiologique - mesurer l'impact épidémiologique des nouvelles MII IG2 et des MILD standard dans des scénarios de déploiement réels grâce à des études d'observation. Ces études compareront les tendances (1) des taux d'incidence des cas de paludisme signalés passivement au système de santé national (détection passive des cas, PCD) et (2) de la prévalence de l'infection palustre, mesurée par des tests de diagnostic rapide (TDR), chez les participants âgés de 6 mois. et plus âgés à partir d'enquêtes transversales annuelles pendant les périodes de transmission de pointe.
• Composante entomologique - évaluer l'impact des MII IG2 sur les populations de vecteurs et les taux de piqûre, par rapport aux MILD standard, grâce à des données nationales de surveillance des moustiques qui mesureront les tendances des densités de vecteurs adultes spécifiques à l'espèce (1) (2) les taux d'atterrissage humain à l'intérieur et à l'extérieur ( 3) les taux d'inoculation entomologique estimés et (4) les profils de résistance aux insecticides.
• Composante anthropologique - cartographier les déterminants sociaux de l'impact des MILD IG2 et déterminer le risque de transmission défini comme l'intersection entre le temps à risque de se nourrir de sang par les moustiques et les activités humaines non protégées par une MII, en recueillant des preuves sur l'absorption et l'utilisation des MILD. La collecte de données fiables à l'aide d'observations, de discussions de groupe et d'entretiens avec des informateurs clés est une composante essentielle de l'évaluation à la fois pour la modélisation et l'analyse contextuelle de l'impact.
• Composante coût et rentabilité - estimer le coût et la rentabilité des MII IG2 au Rwanda grâce à des données sur le prix du produit, les coûts de livraison et de déploiement, et l'efficacité du produit sur la base des taux d'incidence des cas mesurés au cours de la composante épidémiologique de cette étude. De plus, les coûts moyens par cas évité qui pourraient survenir dans d'autres contextes seront modélisés et intégrés dans les évaluations coût-efficacité.