Uppskattning av malariaförebyggande effekter av nya nät: observationsanalyser för att utvärdera bevis som genererats under pilotförda nya nätdistributioner i Rwanda

Världshälsoorganisationens (WHO) World Malaria Report 2018 uppskattar att under 2017 inträffade 219 miljoner fall av malaria över hela världen, vilket resulterade i 435 000 dödsfall, varav 93% inträffade i Afrika (WHO 2018). Även om detta representerar en anmärkningsvärd förbättring jämfört med 2000, där dödsfallen i malaria har minskat med 40 % i Afrika, stannade de nedåtgående trenderna i incidens och dödlighet av mellan 2015 och 2017. Detta misslyckande nyligen att upprätthålla de svårvunna framstegen, för att inte tala om att påskynda framstegen mot eliminering, under de senaste tre åren har fått WHO att beskriva den globala kampen mot malaria som en korsning, efterlyser ökad finansiering och betonar behovet av att utveckla , optimera och implementera nya verktyg för att bekämpa malaria.

Universell täckning av populationer i riskzonen med malariavektorkontrollinterventioner - främst insekticidbehandlade nät (ITN) och inomhusrestsprutning (IRS) - i malaria-endemiska länder är en global och nationell prioritet på grund av dess grundläggande betydelse för malariakontroll och eliminering. Tyvärr hotas effektiviteten av dessa verktyg av uppkomsten och spridningen av pyretroidresistens i nyckelmyggpopulationer, vilket nu rapporteras i mer än 85 % av alla malaria-endemiska länder och utgör en betydande risk för de framtida effekterna av dessa verktyg. Nya bevis tyder dock på att ökad myggdödlighet - och därigenom fortsätta att minska malariaöverföring - är möjligt i områden med pyretroidresistens genom att introducera nya insekticidformuleringar för IRS och ITN. Till exempel beskriver Protopopoff et al. visade i Tanzania att distributionen av LLIN med PBO plus pyretroid minskade malariaprevalensen med 13 % jämfört med standardfördelning av LLIN endast för pyretroider (42 % vs. 29 %; p=0,0011), och Tiono et al., som arbetar i Burkina Faso, visade att fördelningen av en dubbel aktiv beståndsdel ITN minskade den kliniska malariaincidensen med 22 % (incidensratio = 0,88; p=0,04) och potentiellt infektiösa myggbett med 51 % (entomologisk inokuleringshastighet = 0,49; p<0,0001) jämfört med till distributionen av en standard-LLIN för endast pyretroider.

Även om det finns bevis för att standard LLIN kan fortsätta att ge effektivt personligt skydd till vanliga nätanvändare i regioner med resistenta vektorpopulationer, har nya klasser av ITN utvecklats för att fungera mot pyretroidresistenta myggor utvecklats, med tidiga försök och modellering som tyder på att de kan ger överlägsen skyddande effekt mot malaria i områden med pyretroidresistenta vektorer. Tillgången till dessa nya motståndsbrytande ITN:er begränsas av behovet av effektivitetsdata för fortsatta policyrekommendationer, höga priser, bristande bevis på kostnadseffektivitet jämfört med pyretroid-endast LLIN, och därav följande dålig efterfrågan på en osäker marknad. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), en ny typ av ITN som består av två aktiva ingredienser inklusive en blandning av en pyretroid (alfa-cypermetrin) och en pyrrol (klorfenapyr) insekticid, uppnådde nyligen WHO prekvalificeringslista som visar att den presterar till tröskelvärden som krävs för LLIN som endast innehåller pyretroider och har inga kända specifika biverkningar. Medan IG2 ITN därefter har registrerats och godkänts för användning i Rwanda baserat på denna WHO-lista, indikerar Roll Back Malaria Vector Control Advisory Groups vägledning att ITN med dubbla aktiva ingredienser kommer att kräva ytterligare epidemiologiska bevis innan policyrekommendationer görs för att de ska användas i första hand till LLIN som endast innehåller pyretroider i vissa inställningar.

Global Fund och Unitaid har utvecklat ett marknadsformningsprojekt för IG2 och andra ITN med nya insekticidformuleringar. Bevis på effektiviteten av IG2s kommer att genereras av projektet genom två randomiserade kontrollstudier som äger rum i Benin och Tanzania. Dessutom, genom detta projekt, kommer dessa nästa generations ITN:er att göras tillgängliga för länder för att införlivas i deras nationella distributionsprogram som pilotdistributioner i syfte att fastställa verklig effektivitet och kostnadseffektivitet i olika sammanhang. Förutom pilotdistributionen av IG2s som äger rum i Rwanda, kommer fyra andra länder att pilotera IG2s som en del av New Nets Project: Burkina Faso, Mali, Moçambique och Nigeria. Denna forskning kommer att använda dessa pilotdistributioner för att förstå kostnadseffektiviteten för de nya ITN:erna i de valda inställningarna. NMCP i Rwanda, i diskussion med Global Fund, valde att införliva IG2 ITNs i den kommande massdistributionskampanjen 2019. Den här studien kommer att samla information för att bestämma folkhälsoeffekterna av IG2 ITN i Rwanda, i jämförelse med platser som kommer att ta emot standard pyretroid endast LLIN eller standard pyrethroid LLIN och IRS. Syftet med denna forskning är att bättre förstå effektiviteten och kostnadseffektiviteten hos IG2 ITNs i Rwanda och att samla in data om samhällets upptagande av ITN:erna. Under den kommande pilotimplementeringen kommer entomologiska, epidemiologiska och antropologiska data att samlas in i tre studiedistrikt, ett som kommer att ta emot IG2 ITN, ett jämförelsedistrikt som kommer att få standard LLIN och ytterligare ett jämförelsedistrikt som kommer att få standard LLIN med IRS. Data kommer att analyseras och resultat spridas för att stödja NMCP, givare, beslutsfattare och andra nationella och regionala intressenter i deras ITN-besluts- och planeringsprocesser. Varje komponent syftar specifikt till att:

• Epidemiologisk komponent - mät den epidemiologiska effekten av de nya IG2 ITN:erna och standard LLIN:erna i verkliga utbyggnadsscenarier genom observationsstudier. Dessa studier kommer att jämföra trender i (1) malariafallsfrekvens som passivt rapporterats till det nationella hälsosystemet (passiv falldetektion, PCD) och (2) malariainfektionsprevalens, mätt genom snabba diagnostiska tester (RDT), hos deltagare 6 månaders ålder och äldre från årliga tvärsnittsundersökningar under toppsändningsperioder.
• Entomologisk komponent - utvärdera effekten av IG2 ITN på vektorpopulationer och bithastigheter, jämfört med standard LLINs, genom nationell myggövervakningsdata som kommer att mäta trender i artspecifika (1) vuxna vektordensiteter (2) inomhus och utomhus mänskliga landningshastigheter ( 3) uppskattade entomologiska inokuleringshastigheter och (4) resistensmönster för insekticider.
• Antropologisk komponent - kartlägga de sociala bestämningsfaktorerna för påverkan för IG2 LLIN och bestäm överföringsrisk definierad som skärningspunkten mellan tid med risk för myggblodmatning och mänskliga aktiviteter som inte skyddas av ett ITNN, genom att samla bevis om LLIN-upptag och användning. Insamling av tillförlitliga data med hjälp av observation, fokusgruppsdiskussioner och nyckelinformantintervjuer är en viktig komponent i utvärderingen för både modellering och kontextuell analys av påverkan.
• Kostnads- och kostnadseffektivitetskomponent - uppskatta kostnaden och kostnadseffektiviteten för IG2 ITNs i Rwanda genom data om priset på produkten, leverans- och distributionskostnader och produkteffektivitet baserat på fallincidenshastigheter uppmätt under den epidemiologiska komponenten av denna studie. Dessutom kommer medelkostnader per avvärjt fall som kan inträffa i andra sammanhang att modelleras och inkluderas i kostnadseffektivitetsutvärderingarna.