Estimación del impacto de los nuevos mosquiteros en la prevención de la malaria: análisis observacionales para evaluar la evidencia generada durante las distribuciones piloto de nuevos mosquiteros en Ruanda

El Informe mundial sobre paludismo de 2018 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2017 ocurrieron 219 millones de casos de paludismo en todo el mundo, lo que provocó 435 000 muertes, el 93 % de las cuales ocurrieron en África (OMS 2018). Si bien esto representa una mejora notable en comparación con 2000, ya que las muertes por paludismo se redujeron en un 40 % en África, las tendencias a la baja en la incidencia y la mortalidad se estancaron entre 2015 y 2017. Este fracaso reciente para mantener el progreso logrado con tanto esfuerzo, y mucho menos para acelerar el progreso hacia la eliminación, en los últimos tres años ha provocado que la OMS describa la lucha mundial contra la malaria como una encrucijada, exigiendo una mayor financiación y destacando la necesidad de desarrollar , optimizar e implementar nuevas herramientas para combatir la malaria.

La cobertura universal de las poblaciones en riesgo con intervenciones de control de vectores de la malaria, principalmente mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y fumigación de interiores con efecto residual (IRS), en países con malaria endémica es una prioridad mundial y nacional debido a su importancia fundamental para el control y la eliminación de la malaria. Desafortunadamente, la eficacia de estas herramientas se ve amenazada por la aparición y propagación de la resistencia a los piretroides en poblaciones clave de mosquitos, que ahora se informa en más del 85 % de todos los países donde la malaria es endémica y representa un riesgo significativo para el impacto futuro de estas herramientas. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que es posible aumentar la mortalidad de los mosquitos y, por lo tanto, continuar reduciendo la transmisión de la malaria en áreas con resistencia a los piretroides mediante la introducción de nuevas formulaciones de insecticidas para IRS y MTI. Por ejemplo, Protopopoff et al. mostró en Tanzania que la distribución de LLIN con PBO más piretroide redujo la prevalencia de la malaria en un 13 % en comparación con la distribución estándar de LLIN con piretroide solo (42 % frente a 29 %; p = 0,0011), y Tiono et al., trabajando en Burkina Faso, mostró que la distribución de un MTI de ingrediente activo dual redujo la incidencia clínica de malaria en un 22 % (índice de tasa de incidencia = 0,88; p = 0,04) y las picaduras de mosquitos potencialmente infecciosos en un 51 % (índice de tasa de inoculación entomológica = 0,49; p <0,0001) en comparación a la distribución de un LLIN estándar solo con piretroides.

Si bien existe evidencia de que los MTILD estándar pueden continuar brindando protección personal efectiva a los usuarios regulares de redes en regiones con poblaciones de vectores resistentes, se han desarrollado nuevas clases de MTI desarrollados para actuar contra los mosquitos resistentes a los piretroides, y los primeros ensayos y modelos sugieren que pueden proporcionan una eficacia protectora superior contra la malaria en áreas con vectores resistentes a los piretroides. El acceso a estos nuevos MTI que rompen la resistencia está restringido por la necesidad de datos de eficacia para continuar con las recomendaciones de políticas, los altos precios, la falta de evidencia de rentabilidad en comparación con los MTILD solo con piretroides y la consiguiente baja demanda en un mercado incierto. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), un nuevo tipo de MTI que consiste en dos ingredientes activos que incluyen una mezcla de un insecticida piretroide (alfa-cipermetrina) y un pirrol (clorfenapir), logró recientemente la precalificación de la OMS, lo que demuestra que cumple con los umbrales requeridos para los LLIN solo con piretroides y no tiene efectos secundarios específicos conocidos. Si bien el MTI IG2 se registró y aprobó posteriormente para su uso en Ruanda en función de esta lista de la OMS, la guía del Grupo Asesor para el Control de Vectores de la Malaria Reducir la Marcha atrás indica que los MTI de ingrediente activo dual requerirán más evidencia epidemiológica antes de que se hagan recomendaciones de políticas para su uso preferencial. a LLIN solo con piretroides en ciertos entornos.

El Fondo Mundial y Unitaid han desarrollado un proyecto de configuración de mercado para IG2 y otros MTI con nuevas formulaciones de insecticidas. El proyecto generará pruebas sobre la eficacia de los IG2 a través de dos ensayos controlados aleatorios que se llevarán a cabo en Benin y Tanzania. Además, a través de este proyecto, estos MTI de próxima generación se pondrán a disposición de los países para que los incorporen a sus programas nacionales de distribución como distribuciones piloto con el objetivo de determinar la eficacia y la rentabilidad en el mundo real en diferentes contextos. Además de la distribución piloto de IG2 que se lleva a cabo en Ruanda, otros cuatro países probarán IG2 como parte del Proyecto New Nets: Burkina Faso, Malí, Mozambique y Nigeria. Esta investigación utilizará estas distribuciones piloto para comprender la rentabilidad de los nuevos MTI en los entornos elegidos. El NMCP en Ruanda, en conversaciones con el Fondo Mundial, decidió incorporar los MTI IG2 en la próxima campaña de distribución masiva de 2019. Este estudio recopilará información para determinar el impacto en la salud pública de los MTI IG2 en Ruanda, en comparación con los sitios que recibirán MTILD solo con piretroides estándar o MTILD solo con piretroides estándar e IRS. El objetivo de esta investigación es comprender mejor la eficacia y la rentabilidad de los MTI IG2 en Ruanda y recopilar datos sobre la aceptación de los MTI por parte de la comunidad. Durante la próxima implementación piloto, se recopilarán datos entomológicos, epidemiológicos y antropológicos en tres distritos de estudio, uno que recibirá MTI IG2, un distrito de comparación que recibirá LLIN estándar y un distrito de comparación adicional que recibirá LLIN estándar con IRS. Los datos se analizarán y los resultados se difundirán para apoyar al NMCP, los donantes, los responsables de la formulación de políticas y otras partes interesadas nacionales y regionales en sus procesos de planificación y toma de decisiones de ITN. Cada componente apunta específicamente a:

• Componente epidemiológico: mida el impacto epidemiológico de los nuevos MTI IG2 y LLIN estándar en escenarios de despliegue reales a través de estudios observacionales. Estos estudios compararán las tendencias en (1) las tasas de incidencia de casos de malaria informadas pasivamente al sistema nacional de salud (detección pasiva de casos, PCD) y (2) la prevalencia de la infección por malaria, medida a través de pruebas de diagnóstico rápido (PDR), en participantes de 6 meses de edad. y mayores de encuestas transversales anuales durante los períodos de máxima transmisión.
• Componente entomológico: evalúe el impacto de los MTI IG2 en las poblaciones de vectores y las tasas de picaduras, en comparación con los MTILD estándar, a través de datos nacionales de vigilancia de mosquitos que medirán las tendencias en especies específicas (1) densidades de vectores adultos (2) tasas de aterrizaje humano en interiores y exteriores ( 3) tasas de inoculación entomológica estimadas y (4) patrones de resistencia a insecticidas.
• Componente antropológico: mapear los determinantes sociales del impacto de los LLIN IG2 y determinar el riesgo de transmisión definido como la intersección entre el tiempo en riesgo de alimentación con sangre de mosquito y las actividades humanas que no están bajo la protección de un ITNN, mediante la recopilación de evidencia sobre la absorción y el uso de LLIN. La recopilación de datos confiables mediante la observación, discusiones de grupos focales y entrevistas con informantes clave es un componente esencial de la evaluación tanto para el modelado como para el análisis contextual del impacto.
• Componente de costos y rentabilidad: calcule el costo y la rentabilidad de los MTI IG2 en Ruanda a través de datos sobre el precio del producto, los costos de entrega e implementación y la efectividad del producto en función de las tasas de incidencia de casos medidas durante el componente epidemiológico de este estudio. Además, los costos medios por caso evitado que podrían ocurrir en otros contextos se modelarán e incorporarán en las evaluaciones de costo-efectividad.