Stima dell'impatto sulla prevenzione della malaria delle nuove reti: analisi osservazionali per valutare le prove generate durante le distribuzioni pilotate di nuove reti in Ruanda

Il World Malaria Report 2018 dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che nel 2017 si siano verificati 219 milioni di casi di malaria in tutto il mondo, provocando 435.000 decessi, il 93% dei quali si è verificato in Africa (WHO 2018). Sebbene ciò rappresenti un notevole miglioramento rispetto al 2000, con i decessi per malaria diminuiti del 40% in Africa, le tendenze al ribasso dell'incidenza e della mortalità si sono arrestate tra il 2015 e il 2017. Questa recente incapacità di mantenere i progressi duramente conquistati, per non parlare di accelerare i progressi verso l'eliminazione, negli ultimi tre anni ha indotto l'OMS a descrivere la lotta globale contro la malaria come a un bivio, chiedendo maggiori finanziamenti e sottolineando la necessità di sviluppare , ottimizzare e implementare nuovi strumenti per combattere la malaria.

La copertura universale delle popolazioni a rischio con interventi di controllo del vettore della malaria - principalmente reti trattate con insetticida (ITN) e irrorazione residua interna (IRS) - nei paesi endemici della malaria è una priorità globale e nazionale a causa della sua fondamentale importanza per il controllo e l'eliminazione della malaria. Sfortunatamente, l'efficacia di questi strumenti è minacciata dall'emergere e dalla diffusione della resistenza ai piretroidi nelle principali popolazioni di zanzare, che è ora segnalata in oltre l'85% di tutti i paesi endemici della malaria e pone un rischio significativo per l'impatto futuro di questi strumenti. Prove emergenti suggeriscono, tuttavia, che l'aumento della mortalità delle zanzare, e quindi la continua riduzione della trasmissione della malaria, è possibile nelle aree con resistenza ai piretroidi introducendo nuove formulazioni di insetticidi per IRS e ITN. Ad esempio, Protopopoff et al. hanno dimostrato in Tanzania che la distribuzione di LLIN con PBO più piretroidi ha ridotto la prevalenza della malaria del 13% rispetto alla distribuzione LLIN standard solo con piretroidi (42% vs. 29%; p=0,0011) e Tiono et al., lavorando in Burkina Faso, ha dimostrato che la distribuzione di un ITN a doppio principio attivo ha ridotto l'incidenza clinica della malaria del 22% (rapporto tasso di incidenza = 0,88; p=0,04) e le punture di zanzara potenzialmente infettive del 51% (rapporto tasso di inoculazione entomologica = 0,49; p<0,0001) rispetto alla distribuzione di un LLIN standard di soli piretroidi.

Mentre ci sono prove che i LLIN standard possono continuare a fornire un'efficace protezione personale agli utenti abituali della rete nelle regioni con popolazioni di vettori resistenti, sono state sviluppate nuove classi di ITN sviluppate per funzionare contro le zanzare resistenti ai piretroidi, con i primi test e modelli che suggeriscono che potrebbero fornire un'efficacia protettiva superiore contro la malaria nelle aree con vettori resistenti ai piretroidi. L'accesso a questi nuovi ITN che rompono la resistenza è limitato dalla necessità di dati sull'efficacia per raccomandazioni politiche continue, prezzi elevati, mancanza di prove di efficacia in termini di costi rispetto ai LLIN a base di soli piretroidi e conseguente scarsa domanda in un mercato incerto. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), un nuovo tipo di ITN costituito da due ingredienti attivi tra cui una miscela di un insetticida piretroide (alfa-cipermetrina) e un insetticida pirrolico (clorfenapir), recentemente ha ottenuto l'elenco di prequalificazione dell'OMS a dimostrazione delle sue prestazioni soglie richieste per i LLIN a base di soli piretroidi e non ha effetti collaterali specifici noti. Sebbene l'ITN IG2 sia stato successivamente registrato e approvato per l'uso in Ruanda sulla base di questo elenco dell'OMS, la guida del Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group indica che gli ITN a doppio ingrediente attivo richiederanno ulteriori prove epidemiologiche prima che vengano formulate raccomandazioni politiche per il loro uso preferito a LLIN solo piretroidi in determinate impostazioni.

Il Global Fund e Unitaid hanno sviluppato un progetto di modellamento del mercato per IG2 e altri ITN con nuove formulazioni di insetticidi. Le prove sull'efficacia degli IG2 saranno generate dal progetto attraverso due studi di controllo randomizzati che si svolgeranno in Benin e in Tanzania. Inoltre, attraverso questo progetto, questi ITN di nuova generazione saranno messi a disposizione dei paesi per l'incorporazione nei loro programmi di distribuzione nazionali come distribuzioni pilota con l'obiettivo di determinare l'efficacia nel mondo reale e il rapporto costo-efficacia in diversi contesti. Oltre alla distribuzione pilota di IG2 in Ruanda, altri quattro paesi sperimenteranno IG2 come parte del progetto New Nets: Burkina Faso, Mali, Mozambico e Nigeria. Questa ricerca utilizzerà queste distribuzioni pilota per comprendere l'efficacia in termini di costi dei nuovi ITN nelle impostazioni scelte. L'NMCP in Ruanda, in discussione con il Global Fund, ha scelto di incorporare gli ITN IG2 nella prossima campagna di distribuzione di massa del 2019. Questo studio raccoglierà informazioni per determinare l'impatto sulla salute pubblica degli ITN IG2 in Ruanda, rispetto ai siti che riceveranno LLIN standard solo piretroidi o LLIN standard solo piretroidi e IRS. Lo scopo di questa ricerca è comprendere meglio l'efficacia e l'efficacia in termini di costi degli ITN IG2 in Ruanda e raccogliere dati sull'adozione da parte della comunità degli ITN. Durante l'imminente implementazione pilota, i dati entomologici, epidemiologici e antropologici saranno raccolti in tre distretti di studio, uno che riceverà IG2 ITN, un distretto di confronto che riceverà LLIN standard e un altro distretto di confronto che riceverà LLIN standard con IRS. I dati saranno analizzati ei risultati diffusi per supportare l'NMCP, i donatori, i responsabili politici e altre parti interessate nazionali e regionali nei loro processi decisionali e di pianificazione ITN. Ogni componente mira specificamente a:

• Componente epidemiologica: misurare l'impatto epidemiologico dei nuovi ITN IG2 e dei LLIN standard in scenari di implementazione reali attraverso studi osservazionali. Questi studi confronteranno le tendenze in (1) tassi di incidenza di casi di malaria segnalati passivamente al sistema sanitario nazionale (rilevamento passivo dei casi, PCD) e (2) prevalenza di infezione da malaria, misurata attraverso test diagnostici rapidi (RDT), nei partecipanti di 6 mesi di età e più vecchi da indagini trasversali annuali durante i periodi di punta della trasmissione.
• Componente entomologica: valuta l'impatto degli ITN IG2 sulle popolazioni di vettori e sui tassi di puntura, rispetto ai LLIN standard, attraverso i dati di sorveglianza nazionale delle zanzare che misureranno le tendenze nelle densità di vettori adulti specifici per specie (1) (2) tassi di atterraggio umano indoor e outdoor ( 3) tassi di inoculazione entomologica stimati e (4) modelli di resistenza agli insetticidi.
• Componente antropologica: mappare i determinanti sociali dell'impatto per i LLIN IG2 e determinare il rischio di trasmissione definito come l'intersezione tra il tempo a rischio di alimentazione del sangue delle zanzare e le attività umane non sotto la protezione di un ITNN, attraverso la raccolta di prove sull'assorbimento e l'utilizzo di LLIN. La raccolta di dati affidabili utilizzando l'osservazione, le discussioni dei focus group e le interviste a informatori chiave è una componente essenziale della valutazione sia per la modellizzazione che per l'analisi contestuale dell'impatto.
• Componente di costo ed efficacia in termini di costi: stimare il costo e l'efficacia in termini di costi degli ITN IG2 in Ruanda attraverso i dati sul prezzo del prodotto, i costi di consegna e distribuzione e l'efficacia del prodotto in base ai tassi di incidenza dei casi misurati durante la componente epidemiologica di questo studio. Inoltre, i costi medi per caso evitato che potrebbero verificarsi in altri contesti saranno modellati e incorporati nelle valutazioni costo-efficacia.