Estimando o impacto dos novos mosquiteiros na prevenção da malária: análises observacionais para avaliar as evidências geradas durante as distribuições piloto de novos mosquiteiros em Ruanda

O Relatório Mundial da Malária de 2018 da Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em 2017, ocorreram 219 milhões de casos de malária em todo o mundo, resultando em 435.000 mortes, 93% das quais ocorreram na África (OMS 2018). Embora isso represente uma melhoria notável em comparação com 2000, com as mortes por malária caindo 40% na África, as tendências de queda na incidência e mortalidade estagnaram entre 2015 e 2017. Este recente fracasso em manter o progresso duramente conquistado, e muito menos acelerar o progresso em direção à eliminação, nos últimos três anos fez com que a OMS descrevesse a luta global contra a malária como estando em uma encruzilhada, pedindo mais financiamento e destacando a necessidade de desenvolver , otimizar e implementar novas ferramentas para combater a malária.

A cobertura universal de populações em risco com intervenções de controle de vetores de malária - principalmente mosquiteiros tratados com inseticida (ITNs) e pulverização residual interna (IRS) - em países endêmicos de malária é uma prioridade global e nacional devido à sua importância fundamental para o controle e eliminação da malária. Infelizmente, a eficácia dessas ferramentas está ameaçada pelo surgimento e disseminação da resistência aos piretróides em populações-chave de mosquitos, que agora é relatada em mais de 85% de todos os países endêmicos da malária e representa um risco significativo para o impacto futuro dessas ferramentas. Evidências emergentes sugerem, no entanto, que é possível aumentar a mortalidade do mosquito – e assim continuar a reduzir a transmissão da malária – em áreas com resistência aos piretróides, introduzindo novas formulações de inseticidas para IRS e ITNs. Por exemplo, Protopopoff et al. mostraram na Tanzânia que a distribuição de LLINs com PBO mais piretróide reduziu a prevalência de malária em 13% em comparação com a distribuição padrão de LLINs somente com piretróide (42% vs. 29%; p=0,0011), e Tiono et al., trabalhando em Burkina Faso, mostraram que a distribuição de uma MTI com ingrediente ativo duplo reduziu a incidência de malária clínica em 22% (taxa de taxa de incidência = 0,88; p=0,04) e picadas de mosquito potencialmente infecciosas em 51% (taxa de taxa de inoculação entomológica = 0,49; p<0,0001) em comparação à distribuição de uma LLIN padrão apenas com piretróides.

Embora haja evidências de que LLINs padrão podem continuar a fornecer proteção pessoal eficaz para usuários regulares de redes em regiões com populações de vetores resistentes, novas classes de ITNs desenvolvidas para atuar contra mosquitos resistentes a piretróides foram desenvolvidas, com testes iniciais e modelagem sugerindo que eles podem fornecem eficácia protetora superior contra a malária em áreas com vetores resistentes a piretróides. O acesso a esses novos ITNs que quebram a resistência é restrito pela necessidade de dados de eficácia para recomendações contínuas de políticas, preços altos, falta de evidências de custo-efetividade em comparação com LLINs apenas com piretróides e consequente baixa demanda em um mercado incerto. Interceptor® G2 (IG2) (BASF), um novo tipo de ITN que consiste em dois ingredientes ativos, incluindo uma mistura de um inseticida piretróide (alfa-cipermetrina) e um pirrol (clorfenapir), alcançou recentemente a lista de pré-qualificação da OMS, demonstrando que desempenha o limiares exigidos de LLINs apenas com piretróides e não tem efeitos colaterais específicos conhecidos. Embora o IG2 ITN tenha sido posteriormente registrado e aprovado para uso em Ruanda com base nesta listagem da OMS, a orientação do Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group indica que ITNs com duplo ingrediente ativo exigirão mais evidências epidemiológicas antes que recomendações de políticas sejam feitas para seu uso preferencial a LLINs apenas com piretróides em determinadas configurações.

O Fundo Global e a Unitaid desenvolveram um projeto de modelagem de mercado para IG2 e outros ITNs com novas formulações de inseticidas. Evidências sobre a eficácia dos IG2s serão geradas pelo projeto por meio de dois ensaios clínicos randomizados realizados em Benin e na Tanzânia. Além disso, por meio deste projeto, essas ITNs de próxima geração serão disponibilizadas aos países para incorporação em seus programas nacionais de distribuição como distribuições piloto com o objetivo de determinar a eficácia no mundo real e a relação custo-benefício em diferentes contextos. Além da distribuição piloto de IG2s em Ruanda, quatro outros países estarão testando IG2s como parte do Projeto Novas Redes: Burkina Faso, Mali, Moçambique e Nigéria. Esta pesquisa utilizará essas distribuições piloto para entender a relação custo-eficácia dos novos ITNs nas configurações escolhidas. O NMCP em Ruanda, em discussão com o Fundo Global, optou por incorporar IG2 ITNs na próxima campanha de distribuição em massa de 2019. Este estudo reunirá informações para determinar o impacto na saúde pública dos IG2 ITNs em Ruanda, em comparação com locais que receberão LLINs padrão somente com piretróide ou LLINs padrão apenas com piretróide e IRS. O objetivo desta pesquisa é compreender melhor a eficácia e a relação custo-eficácia dos RTIs IG2 em Ruanda e coletar dados sobre a aceitação dos RTIs pela comunidade. Durante a próxima implementação piloto, dados entomológicos, epidemiológicos e antropológicos serão coletados em três distritos de estudo, um que receberá IG2 ITNs, um distrito de comparação que receberá LLINs padrão e um distrito de comparação adicional que receberá LLINs padrão com IRS. Os dados serão analisados ​​e os resultados divulgados para apoiar o NMCP, doadores, formuladores de políticas e outras partes interessadas nacionais e regionais em seus processos de tomada de decisão e planejamento de ITN. Cada componente visa especificamente:

• Componente epidemiológica - medir o impacto epidemiológico dos novos IG2 ITNs e LLINs padrão em cenários reais de implantação por meio de estudos observacionais. Estes estudos irão comparar tendências em (1) taxas de incidência de casos de malária reportados passivamente ao sistema nacional de saúde (detecção passiva de casos, PCD) e (2) prevalência de infecção por malária, medida através de Testes de Diagnóstico Rápido (RDTs), em participantes de 6 meses de idade e mais velhos de pesquisas transversais anuais durante os períodos de pico de transmissão.
• Componente entomológico - avaliar o impacto de IG2 ITNs em populações de vetores e taxas de picadas, em comparação com LLINs padrão, por meio de dados nacionais de vigilância de mosquitos que medirão tendências em espécies específicas (1) densidades de vetores adultos (2) taxas de aterrissagem humana em áreas internas e externas ( 3) taxas de inoculação entomológica estimadas e (4) padrões de resistência a inseticidas.
• Componente antropológica - mapear os determinantes sociais de impacto para LLINs IG2 e determinar o risco de transmissão definido como a interseção entre o tempo em risco de alimentação do mosquito com sangue e as atividades humanas não sob proteção de uma ITNN, por meio da coleta de evidências sobre a absorção e uso de LLIN. A coleta de dados confiáveis ​​usando observação, discussões de grupos focais e entrevistas com informantes-chave é um componente essencial da avaliação tanto para modelagem quanto para análise contextual do impacto.
• Componente de custo e custo-efetividade - estimar o custo e custo-efetividade de IG2 ITNs em Ruanda por meio de dados sobre o preço do produto, custos de entrega e implantação e eficácia do produto com base nas taxas de incidência de casos medidos durante o componente epidemiológico deste estudo. Além disso, os custos médios por caso evitado que podem ocorrer em outros contextos serão modelados e incorporados nas avaliações de custo-efetividade.