Lokální gentamicin a vankomycin pro profylaxi cévní infekce v místě chirurgického zákroku

Infekce v místě chirurgického zákroku (SSI) patří mezi nejčastější komplikace, které se vyvíjejí po periferní vaskulární chirurgii, a zvyšují u pacienta riziko velké amputace, selhání štěpu a zvyšují využití zdrojů zdravotní péče. SSI jsou definovány Centrem pro kontrolu nemocí (CDC) jako infekce vyskytující se během 30-90 dnů po chirurgickém zákroku nebo 1 rok, pokud byl vložen protetický implantát, a jsou rozděleny na povrchový, hluboký a orgánový prostor na základě hloubky mikrobiální invaze.

Bylo zjištěno, že výskyt SSI u pacientů podstupujících cévní chirurgii zachraňující končetinu trvale překračuje průměr CDC 2,1 % u jiných čistých chirurgických postupů, a to navzdory rutinnímu používání perioperačních antibiotik a agresivní péči o rány. Nedávný přehled SSI v cévní chirurgii ukázal míru až 30 % a instituce zkoušejících hlásila míru SSI 20 %. Koaguláza-negativní druhy stafylokoků jsou nejčastějšími izoláty ze SSI po periferní cévní chirurgii, přičemž vysoce virulentní organismus, MRSA, se stává stále více rozšířeným. Gramnegativní organismy představují dalších 20–30 % SSI, přičemž běžně jsou identifikovány izoláty Pseudomonas, zejména v tříslech. Několik faktorů souvisejících s procedurou a pacientem se ukázalo jako důležité prediktory SSI po operaci periferních cév, mezi nejdůležitější z nich patří obezita, ztráta tkáně, opakovaná operace, závislost na dialýze a diabetes mellitus. Bylo zjištěno, že obezita zdvojnásobuje riziko SSI. Ukázalo se, že obézní pacienti mají nižší tkáňové koncentrace antibiotik, což by je vystavilo vyššímu riziku rozvoje SSI. Pacienti se ztrátou tkáně v důsledku kritické ischemie končetiny jsou také vystaveni zvýšenému riziku SSI v důsledku šíření bakterií z kontaminovaných vředů a špatného cévního zásobení rány. Rovněž pacienti podstupující opakovanou operaci čelí zvýšenému riziku infekce rány a štěpu sekundárně v důsledku zhoršeného cévního zásobení a hojivého potenciálu jizevnaté tkáně. Diabetes mellitus a závislost na dialýze jsou také nezávislými rizikovými faktory pro SSI po infrainguinálním bypassu v důsledku mnoha chorobných faktorů, zejména imunologické dysfunkce a zhoršeného prokrvení hojící se tkáně.

Profylaktická nitrožilní antibiotika jsou jedinou intervencí, která byla dosud konzistentně zjištěna jako účinná prevence SSI u pacientů podstupujících cévní operaci, avšak kvůli výše uvedeným faktorům jsou tato opatření méně účinná u vysoce rizikových pacientů. Data na podporu dalších perioperačních postupů k prevenci infekcí ran v cévní chirurgii jsou skoupá. Mezi jinými chirurgickými obory se lokální antibiotika znovu objevují jako platná strategie prevence SSI založená na lepším pochopení mechanismů podávání léků a identifikaci vysoce rizikových pacientů. Zejména vankomycin aplikovaný přímo na chirurgické rány se ukázal jako slibný v prevenci SSI. Má se za to, že topický vankomycin zabraňuje grampozitivním SSI, zejména těm, které jsou způsobeny MRSA, a zároveň minimalizuje nežádoucí účinky související se systémovou expozicí vankomycinu, jako je nefrotoxicita nebo ototoxicita v důsledku omezené absorpce z tkáňového lůžka. V literatuře o cévní chirurgii existuje jedna retrospektivní studie 454 pacientů podstupujících aortofemorální nebo infrainguinální výkony, která prokázala snížení 30denního výskytu SSI při použití topického vankomycinu ve srovnání s kontrolami (25,1 vs. 17,2 %, p=0,049). Rozsáhlejší údaje týkající se použití topické profylaxe vankomycinem pocházejí z ortopedické literatury. Nedávný přehled ortopedických studií, i když většinou retrospektivní, zdůraznil přínos v chirurgii páteře, totální endoprotéze kloubu, operaci nohy a kotníku a operaci lokte. Dále 8 metaanalýz páteře od roku 2014 prokázalo snížení četnosti SSI při lokálním podávání vankomycinu.

Lokální gentamicin aplikovaný na chirurgické rány byl také shledán účinným, zejména v prevenci gramnegativní SSI, poskytuje široké pokrytí gramnegativními bakteriemi, včetně druhů Pseudomonas. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící profylaktické použití kolagen gentamicinové houby u 40 pacientů podstupujících protetický femoropopliteální bypass zjistila signifikantní snížení SSI v tříslech při použití kolagenní gentamicinové houby (Collatamp G). Další prospektivní kohortová studie a data kazuistiky také ukazují příznivé výsledky u malých vzorků pacientů pacientů. Další prospektivní kohortová studie a data kazuistiky rovněž ukazují příznivé výsledky u malých vzorků pacientů pacientů podstupujících různé cévní operace. Kardiochirurgové popsali účinné použití tohoto antibiotika lokálně v prevenci infekcí rány hrudní kosti. Je pozoruhodné, že velká randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolovaná studie s 1 950 pacienty podstupujícími srdeční operaci prostřednictvím střední sternotomie prokázala sníženou míru SSI po 60 dnech s použitím kolagenových implantátů obsahujících gentamicin ve srovnání s kontrolami (4,3 vs. 9,0 %, p

V této studii byl použit agresivní profylaktický přístup využívající selektivní podávání topického vankomycinu a gentamicinu do chirurgických ran pacientů podstupujících otevřenou revaskularizaci dolních končetin s vysokým rizikem SSI na základě zvýšeného indexu tělesné hmotnosti (BMI) >30, ztráty tkáně, redo operace, diabetes mellitus nebo selhání ledvin budou porovnány s podobnými pacienty, kteří dostávají standardní perioperační antibiotickou profylaxi a péči o rány, aby se vyhodnotil dopad na 90denní míru SSI.