Gentamicina topica e vancomicina per la profilassi delle infezioni del sito chirurgico vascolare

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) sono tra le complicanze più comuni che si sviluppano dopo la chirurgia vascolare periferica e aumentano il rischio del paziente di amputazione maggiore, fallimento del trapianto e aumentano l'utilizzo delle risorse sanitarie. Le SSI sono definite dal Center for Disease Control (CDC) come infezioni che si verificano entro 30-90 giorni da una procedura chirurgica, o 1 anno se è stato inserito un impianto protesico, e sono suddivise in superficiale, profondo e spazio dell'organo in base alla profondità della presenza microbica invasione.

È stato costantemente riscontrato che l'incidenza di SSI nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare salva-arto supera la media CDC del 2,1% per altre procedure chirurgiche pulite, nonostante l'uso routinario di antibiotici perioperatori e la cura aggressiva delle ferite. Una recente revisione delle SSI in chirurgia vascolare ha mostrato tassi fino al 30% e l'istituto dei ricercatori ha riportato un tasso di SSI del 20%. Le specie di stafilococco coagulasi-negative sono gli isolati più frequenti da SSI dopo chirurgia vascolare periferica, con l'organismo altamente virulento, MRSA, che sta diventando sempre più diffuso. I microrganismi Gram-negativi rappresentano un altro 20-30% delle SSI, con isolati di Pseudomonas comunemente identificati, in particolare nell'inguine. Diversi fattori correlati alla procedura e al paziente sono emersi come importanti predittori di SSI a seguito di chirurgia vascolare periferica, tra i più importanti dei quali vi sono l'obesità, la perdita di tessuto, la ripetizione della chirurgia, la dipendenza dalla dialisi e il diabete mellito. È stato riscontrato che l'obesità raddoppia il rischio di SSI. È stato dimostrato che i pazienti obesi hanno concentrazioni tissutali inferiori di antibiotici, il che li esporrebbe a un rischio maggiore di sviluppare SSI. Anche i pazienti con perdita di tessuto secondaria a ischemia critica degli arti sono a maggior rischio di SSI derivanti dalla diffusione batterica da ulcere contaminate e da uno scarso apporto vascolare alla ferita. Inoltre, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico di riesecuzione affrontano un rischio maggiore di infezione della ferita e dell'innesto a causa della compromissione dell'apporto vascolare e del potenziale di guarigione del tessuto cicatriziale. Anche il diabete mellito e la dipendenza dalla dialisi sono fattori di rischio indipendenti per SSI in seguito a bypass sottoinguinale a causa di una moltitudine di fattori patologici, in particolare la disfunzione immunologica e il ridotto apporto di sangue al tessuto in via di guarigione.

Gli antibiotici profilattici per via endovenosa sono l'unico intervento finora trovato in modo coerente per prevenire efficacemente le SSI nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, tuttavia a causa dei suddetti fattori tali misure sono meno efficaci nei pazienti ad alto rischio. I dati a supporto di altre pratiche perioperatorie per prevenire le infezioni della ferita nella chirurgia vascolare sono scarsi. Tra le altre discipline chirurgiche, gli antibiotici topici stanno riemergendo come valida strategia per prevenire le SSI sulla base di una migliore comprensione dei meccanismi di somministrazione dei farmaci e dell'identificazione dei pazienti ad alto rischio. In particolare, la vancomicina applicata direttamente sulle ferite chirurgiche si è dimostrata promettente nella prevenzione delle SSI. Si ritiene che la vancomicina topica prevenga le SSI gram-positive, in particolare quelle causate da MRSA, riducendo al minimo gli eventi avversi correlati all'esposizione sistemica alla vancomicina come la nefrotossicità o l'ototossicità in virtù del limitato assorbimento dal letto tissutale. Esiste uno studio retrospettivo nella letteratura sulla chirurgia vascolare di 454 pazienti sottoposti a procedure aortofemorali o infrainguinali che ha mostrato una riduzione dei tassi di SSI a 30 giorni con l'uso di vancomicina topica rispetto ai controlli (25,1 vs. 17,2%, p=0,049). Dati più estesi sull'uso della profilassi topica con vancomicina provengono dalla letteratura ortopedica. Una recente rassegna di studi ortopedici, sebbene per lo più retrospettiva, ha evidenziato i benefici nella chirurgia della colonna vertebrale, nell'artroplastica totale delle articolazioni, nella chirurgia del piede e della caviglia e nella chirurgia del gomito. Inoltre, 8 meta-analisi della colonna vertebrale dal 2014 hanno mostrato una riduzione dei tassi di SSI con la somministrazione topica di vancomicina.

Anche la gentamicina locale applicata alle ferite chirurgiche si è rivelata efficace, in particolare nella prevenzione delle SSI gram-negative, fornendo un'ampia copertura dei gram-negativi comprese le specie Pseudomonas. Uno studio controllato randomizzato che ha valutato l'uso profilattico della spugna di gentamicina di collagene in 40 pazienti sottoposti a bypass femoropopliteo protesico ha riscontrato una riduzione significativa delle SSI all'inguine con l'uso di una spugna di gentamicina di collagene (Collatamp G). Anche un ulteriore studio prospettico di coorte e dati di serie di casi mostrano risultati favorevoli in piccoli campioni di pazienti Un ulteriore studio prospettico di coorte e dati di serie di casi mostrano risultati favorevoli in piccoli campioni di pazienti sottoposti a varie operazioni vascolari. I cardiochirurghi hanno segnalato l'uso efficace di questo antibiotico a livello locale nella prevenzione delle infezioni della ferita sternale. In particolare, un ampio studio randomizzato, controllato in doppio cieco su 1950 pazienti sottoposti a cardiochirurgia attraverso sternotomia mediana ha dimostrato tassi di SSI ridotti a 60 giorni con l'uso di impianti di collagene contenenti gentamicina rispetto ai controlli (4,3 vs. 9,0%, p

In questo studio, un approccio profilattico aggressivo utilizzando la somministrazione selettiva di vancomicina topica e gentamicina alle ferite chirurgiche di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione aperta degli arti inferiori ad alto rischio di SSI sulla base di un elevato indice di massa corporea (BMI) > 30, perdita di tessuto, chirurgia, diabete mellito o insufficienza renale saranno confrontati con pazienti simili che ricevono la profilassi antibiotica perioperatoria standard e la cura delle ferite per valutare l'impatto sui tassi di SSI a 90 giorni.