Aktuellt gentamicin och vankomycin för profylax av vaskulär kirurgisk platsinfektion

Operationsplatsinfektioner (SSI) är bland de vanligaste komplikationerna som utvecklas efter perifer kärlkirurgi och ökar patientens risk för större amputationer, transplantatsvikt och ökar sjukvårdens resursutnyttjande. SSI definieras av Center for Disease Control (CDC) som infektioner som inträffar inom 30-90 dagar efter ett kirurgiskt ingrepp, eller 1 år om ett protesimplantat placerats, och delas in i ytligt, djupt och organutrymme baserat på mikrobiella djup. invasion.

Incidensen av SSI hos patienter som genomgår extremitetsbesparande kärlkirurgi har genomgående visat sig överstiga CDC-genomsnittet på 2,1 % för andra rena kirurgiska ingrepp, trots rutinmässig användning av perioperativ antibiotika och aggressiv sårvård. En nyligen genomförd granskning av SSI vid kärlkirurgi visade frekvenser så höga som 30 %, och utredarnas institution har rapporterat en SSI-frekvens på 20 %. Koagulasnegativa stafylokockarter är de vanligaste isolaten från SSI efter perifer vaskulär kirurgi, med den mycket virulenta organismen, MRSA som blir allt vanligare. Gramnegativa organismer står för ytterligare 20-30 % av SSI, med Pseudomonas-isolat som ofta identifieras, särskilt i ljumsken. Flera procedur- och patientrelaterade faktorer har dykt upp som viktiga prediktorer för SSI efter perifer kärlkirurgi, bland de viktigaste är fetma, vävnadsförlust, omoperation, dialysberoende och diabetes mellitus. Fetma har visat sig fördubbla risken för SSI. Överviktiga patienter har visat sig ha lägre vävnadskoncentrationer av antibiotika, vilket skulle placera dem i högre risk att utveckla SSI. Patienter med vävnadsförlust sekundärt till kritisk extremitetsischemi löper också ökad risk för SSI till följd av bakteriell spridning från kontaminerade sår och dålig vaskulär tillförsel till såret. Patienter som genomgår omoperation löper också en ökad risk för sår- och transplantatinfektion sekundärt till den försämrade vaskulära tillgången och läkningspotentialen hos ärrvävnad. Diabetes mellitus och dialysberoende är också oberoende riskfaktorer för SSI efter infrainguinal bypass på grund av en mängd sjukdomsfaktorer, särskilt immunologisk dysfunktion och försämrad blodtillförsel till den läkande vävnaden.

Profylaktisk intravenös antibiotika är den enda interventionen som hittills konsekvent funnits för att effektivt förhindra SSI hos patienter som genomgår kärlkirurgi, men på grund av de ovan nämnda faktorerna är sådana åtgärder mindre effektiva hos högriskpatienter. Data för att stödja andra perioperativa metoder för att förhindra sårinfektioner vid kärlkirurgi är sparsamma. Bland andra kirurgiska discipliner återuppstår aktuella antibiotika som en giltig strategi för att förhindra SSI baserad på förbättrad förståelse av mekanismerna för läkemedelsleverans och identifiering av högriskpatienter. I synnerhet har vankomycin applicerat direkt på operationssår visat sig lovande för att förhindra SSI. Topikalt vankomycin tros förhindra grampositiv SSI, särskilt de som orsakas av MRSA, samtidigt som de minimerar biverkningar relaterade till systemisk exponering för vankomycin såsom nefrotoxicitet eller ototoxicitet på grund av begränsad absorption från vävnadsbädden. Det finns en retrospektiv studie i den vaskulära kirurgiska litteraturen av 454 patienter som genomgick aortofemorala eller infrainguinala procedurer som visade minskning av 30-dagars SSI-frekvenser med användning av topikalt vankomycin jämfört med kontroller (25,1 vs. 17,2 %, p=0,049). Mer omfattande data om användning av topikal vankomycinprofylax kommer från den ortopediska litteraturen. En nyligen genomförd genomgång av ortopediska studier, även om de mestadels är retrospektiva, framhävde fördelar inom ryggradskirurgi, total ledprotes, fot- och fotledskirurgi och armbågskirurgi. Vidare har 8 ryggradsmetaanalyser sedan 2014 visat minskning av SSI-frekvenser med topikal vankomycinadministrering.

Lokalt gentamicin applicerat på operationssår har också visat sig vara effektivt, särskilt för att förhindra gramnegativ SSI, vilket ger bred gramnegativ täckning inklusive Pseudomonas-arter. En randomiserad kontrollerad studie som utvärderade den profylaktiska användningen av kollagengentamicinsvamp hos 40 patienter som genomgick protetisk femoropoliteal bypass fann signifikant minskning av Ljumskens SSI med användning av en kollagengentamicinsvamp (Collatamp G). En ytterligare prospektiv kohortstudie och fallseriedata visar också gynnsamma resultat i små patienturval av patienter En ytterligare prospektiv kohortstudie och fallseriedata visar också gynnsamma resultat i små patientprover av patienter som genomgår olika kärloperationer. Hjärtkirurger har rapporterat effektiv användning av detta antibiotikum lokalt för att förebygga bröstsårinfektioner. En stor randomiserad, dubbelblind-kontrollerad studie av 1950 patienter som genomgick hjärtkirurgi genom mediansternotomi visade minskade SSI-frekvenser efter 60 dagar med användning av gentamicininnehållande kollagenimplantat jämfört med kontroller (4,3 vs. 9,0 %, p.

I denna studie, ett aggressivt profylaktiskt tillvägagångssätt med selektiv administrering av topikalt vankomycin och gentamicin till operationssår hos patienter som genomgår öppen revaskularisering i nedre extremiteter med hög risk för SSI baserat på ett förhöjt kroppsmassaindex (BMI) >30, vävnadsförlust, gör om kirurgi, diabetes mellitus eller njursvikt kommer att jämföras med liknande patienter som får standard perioperativ antibiotikaprofylax och sårvård för att utvärdera effekten på 90-dagars SSI-frekvenser.