Aktuelt gentamicin og vankomycin for vaskulær kirurgisk infeksjonsprofylakse

Infeksjoner på operasjonsstedet (SSI) er blant de vanligste komplikasjonene som utvikles etter perifer vaskulær kirurgi og øker pasientens risiko for større amputasjon, graftsvikt og øker ressursutnyttelsen i helsevesenet. SSI er definert av Center for Disease Control (CDC) som infeksjoner som oppstår innen 30-90 dager etter en kirurgisk prosedyre, eller 1 år hvis et proteseimplantat ble plassert, og er delt inn i overfladisk, dyp og organrom basert på dybden av mikrobielle invasjon.

Forekomsten av SSI hos pasienter som gjennomgår lemmerbesparende karkirurgi har konsekvent vist seg å overstige CDC-gjennomsnittet på 2,1 % for andre rene kirurgiske prosedyrer, til tross for rutinemessig bruk av perioperative antibiotika og aggressiv sårbehandling. En nylig gjennomgang av SSI i vaskulær kirurgi viste rater så høye som 30 %, og etterforskernes institusjon har rapportert en SSI-rate på 20 %. Koagulase-negative stafylokokkarter er de hyppigste isolatene fra SSI etter perifer vaskulær kirurgi, med den svært virulente organismen, MRSA som blir stadig mer utbredt. Gram-negative organismer står for ytterligere 20-30 % av SSI, med Pseudomonas-isolater ofte identifisert, spesielt i lysken. Flere prosedyre- og pasientrelaterte faktorer har dukket opp som viktige prediktorer for SSI etter perifer vaskulær kirurgi, blant de viktigste er fedme, vevstap, omoperasjoner, dialyseavhengighet og diabetes mellitus. Fedme har vist seg å doble risikoen for SSI. Overvektige pasienter har vist seg å ha lavere vevskonsentrasjoner av antibiotika, noe som vil gi dem høyere risiko for å utvikle SSI. Pasienter med vevstap sekundært til kritisk lemmeriskemi har også økt risiko for SSI som følge av bakteriell spredning fra kontaminerte sår og dårlig vaskulær tilførsel til såret. I tillegg har pasienter som gjennomgår omoperasjoner en økt risiko for sår- og graftinfeksjon sekundært til den svekkede vaskulære forsyningen og helbredelsespotensialet til arrvev. Diabetes mellitus og dialyseavhengighet er også uavhengige risikofaktorer for SSI etter infrainguinal bypass på grunn av en rekke sykdomsfaktorer, spesielt immunologisk dysfunksjon og nedsatt blodtilførsel til det helbredende vevet.

Profylaktisk intravenøs antibiotika er den eneste intervensjonen så langt konsekvent funnet å effektivt forhindre SSI hos pasienter som gjennomgår vaskulær kirurgi, men på grunn av de nevnte faktorene er slike tiltak mindre effektive hos høyrisikopasienter. Data for å støtte annen perioperativ praksis for å forhindre sårinfeksjoner ved karkirurgi er sparsomme. Blant andre kirurgiske disipliner dukker aktuelle antibiotika opp igjen som en gyldig strategi for å forhindre SSI basert på forbedret forståelse av mekanismene for medikamentlevering og identifisering av høyrisikopasienter. Spesielt har vankomycin påført direkte på kirurgiske sår vist lovende for å forhindre SSI. Topisk vankomycin antas å forhindre gram-positiv SSI, spesielt de forårsaket av MRSA, samtidig som de minimerer bivirkninger relatert til systemisk eksponering for vankomycin som nefrotoksisitet eller ototoksisitet på grunn av begrenset absorpsjon fra vevssengen. Det er én retrospektiv studie i karkirurgilitteraturen av 454 pasienter som gjennomgikk aortofemorale eller infrainguinale prosedyrer som viste reduksjon av 30-dagers SSI-frekvenser med bruk av topisk vankomycin sammenlignet med kontroller (25,1 vs. 17,2 %, p=0,049). Mer omfattende data om bruk av topisk vankomycinprofylakse kommer fra ortopedisk litteratur. En nylig gjennomgang av ortopediske studier, selv om de for det meste er retrospektive, fremhevet fordeler ved ryggradskirurgi, total leddprotese, fot- og ankelkirurgi og albuekirurgi. Videre har 8 metaanalyser av ryggraden siden 2014 vist reduksjon i SSI-frekvenser med topisk vankomycinadministrasjon.

Lokalt gentamicin påført kirurgiske sår har også vist seg å være effektivt, spesielt i forebygging av gram-negativ SSI, og gir bred gram-negativ dekning inkludert Pseudomonas-arter. En randomisert kontrollert studie som vurderte den profylaktiske bruken av kollagengentamicinsvamp hos 40 pasienter som gjennomgikk protetisk femoropoliteal bypass, fant signifikant reduksjon i lyske-SSI ved bruk av en kollagengentamicin-svamp (Collatamp G). En ekstra prospektiv kohortstudie og data fra kasusserier viser også gunstige resultater i små pasientutvalg av pasienter En ekstra prospektiv kohortstudie og data fra kasusserier viser også gunstige resultater i små pasientutvalg av pasienter som gjennomgår ulike vaskulære operasjoner. Hjertekirurger har rapportert effektiv bruk av dette antibiotikumet lokalt for forebygging av brystsårinfeksjoner. Spesielt viste en stor randomisert, dobbeltblindet kontrollert studie av 1950 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi gjennom median sternotomi reduserte SSI-rater etter 60 dager med bruk av gentamicinholdige kollagenimplantater sammenlignet med kontrollene (4,3 vs. 9,0 %, p.

I denne studien, en aggressiv profylaktisk tilnærming ved bruk av selektiv administrering av topisk vankomycin og gentamicin til kirurgiske sår til pasienter som gjennomgår åpne underekstremitetsrevaskularisering med høy risiko for SSI basert på en forhøyet kroppsmasseindeks (BMI) >30, vevstap, gjenta kirurgi, diabetes mellitus eller nyresvikt vil bli sammenlignet med lignende pasienter som får standard perioperativ antibiotikaprofylakse og sårbehandling for å evaluere innvirkningen på 90-dagers SSI-rater.