Topische gentamicine en vancomycine voor profylaxe van vasculaire chirurgische infectie

Postoperatieve wondinfecties (POWI's) behoren tot de meest voorkomende complicaties na perifere vasculaire chirurgie en verhogen het risico van de patiënt op grote amputaties, transplantaatfalen en verhogen het gebruik van medische hulpmiddelen. POWI's worden door het Center for Disease Control (CDC) gedefinieerd als infecties die optreden binnen 30-90 dagen na een chirurgische ingreep, of 1 jaar als een prothetisch implantaat is geplaatst, en worden onderverdeeld in oppervlakkige, diepe en orgaanruimte op basis van de diepte van microbiële invasie.

De incidentie van SSI bij patiënten die een ledemaatsparende vaatchirurgie ondergaan, blijkt consequent het CDC-gemiddelde van 2,1% te overschrijden voor andere schone chirurgische ingrepen, ondanks het routinematige gebruik van peri-operatieve antibiotica en agressieve wondverzorging. Een recent overzicht van SSI bij vaatchirurgie toonde percentages tot wel 30%, en de instelling van de onderzoekers rapporteerde een SSI-percentage van 20%. Coagulase-negatieve Staphylococcus-soorten zijn de meest voorkomende isolaten van SSI na perifere vasculaire chirurgie, waarbij het zeer virulente organisme MRSA steeds vaker voorkomt. Gram-negatieve organismen zijn goed voor nog eens 20-30% van SSI, waarbij Pseudomonas-isolaten vaak worden geïdentificeerd, vooral in de lies. Verschillende procedure- en patiëntgerelateerde factoren zijn naar voren gekomen als belangrijke voorspellers van SSI na perifere vasculaire chirurgie, waaronder obesitas, weefselverlies, heroperatie, dialyseafhankelijkheid en diabetes mellitus. Obesitas blijkt het risico op SSI te verdubbelen. Zwaarlijvige patiënten blijken lagere weefselconcentraties van antibiotica te hebben, waardoor ze een groter risico lopen om SSI te ontwikkelen. Patiënten met weefselverlies secundair aan kritieke ischemie van de ledematen lopen ook een verhoogd risico op SSI als gevolg van bacteriële verspreiding van besmette zweren en slechte vasculaire toevoer naar de wond. Ook lopen patiënten die opnieuw geopereerd worden een verhoogd risico op wond- en transplantaatinfectie als gevolg van de verminderde vasculaire toevoer en het genezingspotentieel van littekenweefsel. Diabetes mellitus en afhankelijkheid van dialyse zijn ook onafhankelijke risicofactoren voor POWI's na een liesbreuk door een veelheid aan ziektefactoren, met name immunologische disfunctie en verminderde bloedtoevoer naar het genezende weefsel.

Profylactische intraveneuze antibiotica zijn tot nu toe de enige interventie die consistent gevonden is om POWI effectief te voorkomen bij patiënten die vaatchirurgie ondergaan, maar vanwege de bovengenoemde factoren zijn dergelijke maatregelen minder effectief bij patiënten met een hoog risico. Gegevens ter ondersteuning van andere peri-operatieve praktijken ter voorkoming van wondinfecties bij vaatchirurgie zijn schaars. Naast andere chirurgische disciplines, duiken actuele antibiotica opnieuw op als een geldige strategie om SSI te voorkomen, gebaseerd op een beter begrip van de mechanismen van medicijnafgifte en identificatie van patiënten met een hoog risico. Met name vancomycine dat rechtstreeks op chirurgische wonden wordt aangebracht, is veelbelovend gebleken bij het voorkomen van SSI. Aangenomen wordt dat topisch vancomycine gram-positieve SSI voorkomt, met name die welke worden veroorzaakt door MRSA, terwijl bijwerkingen die verband houden met systemische blootstelling aan vancomycine, zoals nefrotoxiciteit of ototoxiciteit, worden geminimaliseerd vanwege de beperkte absorptie vanuit het weefselbed. Er is één retrospectieve studie in de literatuur over vasculaire chirurgie van 454 patiënten die aortofemorale of infrainguinale procedures ondergingen die een vermindering van 30-dagen SSI-percentages liet zien bij gebruik van topische vancomycine in vergelijking met controles (25,1 vs. 17,2%, p=0,049). Meer uitgebreide gegevens over het gebruik van topische vancomycineprofylaxe zijn afkomstig uit de orthopedische literatuur. Een recent overzicht van orthopedische onderzoeken, hoewel grotendeels retrospectief, benadrukte de voordelen bij chirurgie van de wervelkolom, totale gewrichtsartroplastiek, voet- en enkelchirurgie en elleboogchirurgie. Verder hebben 8 meta-analyses van de wervelkolom sinds 2014 een verlaging van de SSI-percentages aangetoond met lokale toediening van vancomycine.

Lokale gentamicine aangebracht op chirurgische wonden is ook effectief gebleken, met name bij de preventie van gramnegatieve SSI, en biedt een brede gramnegatieve dekking, inclusief Pseudomonas-soorten. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie die het profylactische gebruik van collageen gentamicinespons bij 40 patiënten die een prothetische femoropopliteale bypass ondergingen, vond een significante vermindering van lies-POWI's bij gebruik van een collageen gentamicinespons (Collatamp G). Een aanvullende prospectieve cohortstudie en casusreeksgegevens laten ook gunstige resultaten zien in kleine patiëntensteekproeven van patiënten Een aanvullende prospectieve cohortstudie en casusreeksgegevens laten ook gunstige resultaten zien in kleine patiëntensteekproeven van patiënten die diverse vasculaire operaties ondergaan. Hartchirurgen hebben melding gemaakt van effectief lokaal gebruik van dit antibioticum ter voorkoming van sternale wondinfecties. Met name een groot gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd onderzoek met 1950 patiënten die hartchirurgie ondergingen door middel van mediane sternotomie, toonde aan dat het aantal POWI's na 60 dagen verlaagd was met het gebruik van gentamicine-bevattende collageenimplantaten in vergelijking met controles (4,3 vs. 9,0%, p

In deze studie werd een agressieve profylactische benadering gebruikt met behulp van selectieve toediening van topische vancomycine en gentamicine aan de chirurgische wonden van patiënten die een open revascularisatie van de onderste ledematen ondergaan met een hoog risico op SSI op basis van een verhoogde body mass index (BMI) >30, weefselverlies, opnieuw uitvoeren operatie, diabetes mellitus of nierfalen zullen worden vergeleken met vergelijkbare patiënten die standaard peri-operatieve antibiotische profylaxe en wondverzorging krijgen om de impact op de 90-dagen SSI-percentages te evalueren.