Gentamicine et vancomycine topiques pour la prophylaxie des infections du site chirurgical vasculaire

Les infections du site opératoire (ISO) sont parmi les complications les plus courantes à se développer après une chirurgie vasculaire périphérique et augmentent le risque d'amputation majeure, d'échec de greffe et augmentent l'utilisation des ressources de soins de santé. Les ISO sont définies par le Center for Disease Control (CDC) comme des infections survenant dans les 30 à 90 jours suivant une intervention chirurgicale, ou 1 an si un implant prothétique a été placé, et sont divisées en espace superficiel, profond et organique en fonction de la profondeur de l'infection microbienne. invasion.

L'incidence des ISO chez les patients subissant une chirurgie vasculaire conservatrice de membre s'est avérée systématiquement supérieure à la moyenne du CDC de 2,1 % pour les autres procédures chirurgicales propres, malgré l'utilisation systématique d'antibiotiques périopératoires et de soins agressifs des plaies. Une revue récente des ISO en chirurgie vasculaire a montré des taux aussi élevés que 30 %, et l'institution des investigateurs a signalé un taux d'ISO de 20 %. Les espèces de staphylocoques à coagulase négative sont les isolats les plus fréquents d'ISO après une chirurgie vasculaire périphérique, l'organisme hautement virulent, le SARM, devenant de plus en plus répandu. Les organismes Gram-négatifs représentent 20 à 30 % supplémentaires des ISO, les isolats de Pseudomonas étant couramment identifiés, en particulier dans l'aine. Plusieurs facteurs liés à la procédure et au patient sont apparus comme d'importants prédicteurs d'ISO après une chirurgie vasculaire périphérique, parmi lesquels les plus importants sont l'obésité, la perte de tissu, la reprise de la chirurgie, la dépendance à la dialyse et le diabète sucré. Il a été constaté que l'obésité double le risque d'ISO. Il a été démontré que les patients obèses ont des concentrations tissulaires d'antibiotiques plus faibles, ce qui les exposerait à un risque plus élevé de développer une ISO. Les patients présentant une perte de tissu secondaire à une ischémie critique des membres sont également exposés à un risque accru d'ISO résultant de la propagation bactérienne à partir d'ulcères contaminés et d'une mauvaise alimentation vasculaire de la plaie. De plus, les patients subissant une nouvelle chirurgie font face à un risque accru d'infection de la plaie et du greffon en raison de l'affaiblissement de l'apport vasculaire et du potentiel de cicatrisation du tissu cicatriciel. Le diabète sucré et la dépendance à la dialyse sont également des facteurs de risque indépendants d'ISO après un pontage sous-inguinal en raison d'une multitude de facteurs pathologiques, en particulier un dysfonctionnement immunologique et une insuffisance de l'apport sanguin au tissu cicatrisant.

Les antibiotiques intraveineux prophylactiques sont jusqu'à présent la seule intervention systématiquement trouvée pour prévenir efficacement les ISO chez les patients subissant une chirurgie vasculaire, mais en raison des facteurs susmentionnés, ces mesures sont moins efficaces chez les patients à haut risque. Les données à l'appui d'autres pratiques périopératoires pour prévenir les infections de plaies en chirurgie vasculaire sont rares. Parmi les autres disciplines chirurgicales, les antibiotiques topiques réapparaissent comme une stratégie valable pour prévenir les ISO, basée sur une meilleure compréhension des mécanismes d'administration des médicaments et sur l'identification des patients à haut risque. En particulier, la vancomycine appliquée directement sur les plaies chirurgicales s'est révélée prometteuse dans la prévention des ISO. On pense que la vancomycine topique prévient les ISO à Gram positif, en particulier celles causées par le SARM, tout en minimisant les effets indésirables liés à l'exposition systémique à la vancomycine, tels que la néphrotoxicité ou l'ototoxicité en raison de l'absorption limitée du lit tissulaire. Il existe une étude rétrospective dans la littérature sur la chirurgie vasculaire de 454 patients subissant des procédures aorto-fémorales ou sous-inguinales qui ont montré une réduction des taux d'ISO à 30 jours avec l'utilisation de la vancomycine topique par rapport aux témoins (25,1 contre 17,2 %, p = 0,049). Des données plus complètes concernant l'utilisation de la prophylaxie topique à la vancomycine proviennent de la littérature orthopédique. Une revue récente d'études orthopédiques, bien que pour la plupart rétrospectives, a mis en évidence les avantages de la chirurgie du rachis, de l'arthroplastie totale de l'articulation, de la chirurgie du pied et de la cheville et de la chirurgie du coude. De plus, 8 méta-analyses de la colonne vertébrale depuis 2014 ont montré une réduction des taux d'ISO avec l'administration topique de vancomycine.

La gentamicine locale appliquée sur les plaies chirurgicales s'est également avérée efficace, en particulier dans la prévention des ISO gram-négatives, offrant une large couverture gram-négative, y compris les espèces de Pseudomonas. Un essai contrôlé randomisé évaluant l'utilisation prophylactique d'une éponge de collagène et de gentamicine chez 40 patients subissant un pontage fémoro-poplité prothétique a révélé une réduction significative des ISO à l'aine avec l'utilisation d'une éponge de collagène et de gentamicine (Collatamp G). Une étude de cohorte prospective supplémentaire et des données de séries de cas montrent également des résultats favorables dans de petits échantillons de patients. Une étude de cohorte prospective supplémentaire et des données de séries de cas montrent également des résultats favorables dans de petits échantillons de patients subissant diverses opérations vasculaires. Les chirurgiens cardiaques ont rapporté une utilisation efficace de cet antibiotique localement dans la prévention des infections des plaies sternales. Notamment, un grand essai contrôlé randomisé en double aveugle de 1950 patients subissant une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane a démontré une diminution des taux d'ISO à 60 jours avec l'utilisation d'implants de collagène contenant de la gentamicine par rapport aux témoins (4,3 contre 9,0 %, p

Dans cet essai, une approche prophylactique agressive utilisant l'administration sélective de vancomycine et de gentamicine topiques sur les plaies chirurgicales de patients subissant une revascularisation ouverte des membres inférieurs à haut risque d'ISO basée sur un indice de masse corporelle (IMC) élevé> 30, une perte de tissu, refaire une chirurgie, un diabète sucré ou une insuffisance rénale seront comparés à des patients similaires recevant une prophylaxie antibiotique périopératoire standard et des soins des plaies afin d'évaluer l'impact sur les taux d'ISO à 90 jours.