Актуальные гентамицин и ванкомицин для профилактики сосудистых хирургических инфекций

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются одними из наиболее частых осложнений, которые развиваются после операции на периферических сосудах и повышают риск обширной ампутации, отторжения трансплантата и увеличивают использование ресурсов здравоохранения. SSI определяется Центром по контролю заболеваний (CDC) как инфекции, возникающие в течение 30-90 дней после хирургической процедуры или 1 года, если был установлен искусственный имплантат, и подразделяются на поверхностные, глубокие и внутриорганные в зависимости от глубины проникновения микробов. вторжение.

Заболеваемость ИОХВ у пациентов, перенесших органосохраняющие операции на сосудах, неизменно превышает средний показатель CDC, составляющий 2,1%, для других чистых хирургических вмешательств, несмотря на рутинное использование периоперационных антибиотиков и агрессивный уход за раной. Недавний обзор ИОХВ в сосудистой хирургии показал, что частота ИОХВ достигает 30%, а исследовательское учреждение сообщило о частоте ИОХВ на уровне 20%. Коагулазоотрицательные виды стафилококков являются наиболее частыми изолятами от ИОХВ после операций на периферических сосудах, при этом высоковирулентный микроорганизм, MRSA, становится все более распространенным. Грамотрицательные микроорганизмы составляют еще 20-30% ИОХВ, при этом изоляты Pseudomonas обычно идентифицируются, особенно в паху. Несколько факторов, связанных с процедурой и пациентом, стали важными предикторами ИОХВ после операции на периферических сосудах, среди наиболее важных из которых — ожирение, потеря ткани, повторная операция, зависимость от диализа и сахарный диабет. Было обнаружено, что ожирение удваивает риск ИОХВ. Показано, что у пациентов с ожирением концентрация антибиотиков в тканях ниже, что повышает риск развития ИОХВ. Пациенты с потерей тканей вследствие критической ишемии конечностей также подвержены повышенному риску ИОХВ в результате распространения бактерий из загрязненных язв и плохого кровоснабжения раны. Кроме того, пациенты, перенесшие повторную операцию, сталкиваются с повышенным риском инфицирования раны и трансплантата вследствие нарушения кровоснабжения и потенциала заживления рубцовой ткани. Сахарный диабет и зависимость от диализа также являются независимыми факторами риска ИОХВ после подпахового шунтирования из-за множества факторов заболевания, особенно иммунологической дисфункции и нарушения кровоснабжения заживающей ткани.

Профилактическое внутривенное введение антибиотиков является единственным вмешательством, которое до сих пор постоянно обнаруживалось для эффективного предотвращения ИОХВ у пациентов, перенесших сосудистую хирургию, однако из-за вышеупомянутых факторов такие меры менее эффективны у пациентов с высоким риском. Данные в поддержку других периоперационных методов профилактики раневых инфекций в сосудистой хирургии немногочисленны. Среди других хирургических дисциплин местные антибиотики вновь появляются в качестве действенной стратегии профилактики ИОХВ, основанной на улучшенном понимании механизмов доставки лекарств и выявлении пациентов с высоким риском. В частности, ванкомицин, наносимый непосредственно на хирургические раны, показал себя многообещающим в предотвращении ИОХВ. Считается, что местный ванкомицин предотвращает грамположительную ИОХВ, особенно вызванную MRSA, при этом сводя к минимуму побочные эффекты, связанные с системным воздействием ванкомицина, такие как нефротоксичность или ототоксичность, благодаря ограниченной абсорбции из тканевого ложа. В литературе по сосудистой хирургии имеется одно ретроспективное исследование 454 пациентов, перенесших аорто-бедренные или инфраингвинальные вмешательства, которое показало снижение частоты ИОХВ в течение 30 дней при местном применении ванкомицина по сравнению с контрольной группой (25,1 против 17,2%, р=0,049). Более обширные данные о применении местной профилактики ванкомицином получены из ортопедической литературы. Недавний обзор ортопедических исследований, хотя в основном ретроспективный, выявил преимущества в хирургии позвоночника, тотальной артропластике суставов, хирургии стопы и голеностопного сустава и хирургии локтя. Кроме того, 8 метаанализов позвоночника, проведенных с 2014 г., показали снижение частоты ИОХВ при местном применении ванкомицина.

Местное применение гентамицина к хирургическим ранам также оказалось эффективным, особенно в профилактике грамотрицательной ИОХВ, обеспечивая широкий охват грамотрицательных бактерий, включая виды Pseudomonas. Одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивалось профилактическое использование коллагеновой гентамициновой губки у 40 пациентов, перенесших протезирование бедренно-подколенного анастомоза, показало значительное снижение частоты ИОХВ в паху при использовании коллагеновой гентамициновой губки (Collatamp G). Дополнительное проспективное когортное исследование и данные серии случаев также показывают благоприятные результаты в небольших выборках пациентов Дополнительное проспективное когортное исследование и данные серий случаев также показывают благоприятные результаты в небольших выборках пациентов, перенесших различные операции на сосудах. Кардиохирурги сообщают об эффективном местном применении этого антибиотика для профилактики раневых инфекций грудины. Примечательно, что крупное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с участием 1950 пациентов, перенесших операцию на сердце посредством срединной стернотомии, продемонстрировало снижение частоты ИОХВ через 60 дней при использовании коллагеновых имплантатов, содержащих гентамицин, по сравнению с контрольной группой (4,3 против 9,0%, р).

В этом исследовании применялся агрессивный профилактический подход с использованием селективного местного введения ванкомицина и гентамицина в хирургические раны у пациентов, перенесших открытую реваскуляризацию нижних конечностей, с высоким риском ИОХВ, основанным на повышенном индексе массы тела (ИМТ) >30, потере ткани, повторной операции. операции, сахарный диабет или почечная недостаточность будут сравниваться с аналогичными пациентами, получающими стандартную периоперационную антибиотикопрофилактику и уход за раной, чтобы оценить влияние на частоту ИОХВ в течение 90 дней.