Topisches Gentamicin und Vancomycin zur Prophylaxe von vaskulären chirurgischen Wundinfektionen

Surgical Site Infections (SSI) gehören zu den häufigsten Komplikationen, die nach peripheren Gefäßoperationen auftreten, und erhöhen das Risiko des Patienten für eine Major-Amputation, ein Transplantatversagen und erhöhen die Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen. SSI werden vom Center for Disease Control (CDC) als Infektionen definiert, die innerhalb von 30-90 Tagen nach einem chirurgischen Eingriff oder 1 Jahr nach dem Einsetzen eines prothetischen Implantats auftreten, und werden basierend auf der Mikrobentiefe in oberflächlichen, tiefen und Organraum unterteilt Invasion.

Es wurde festgestellt, dass die Inzidenz von SSI bei Patienten, die sich einer gliedmaßenerhaltenden Gefäßoperation unterziehen, den CDC-Durchschnitt von 2,1 % für andere saubere chirurgische Eingriffe trotz der routinemäßigen Verwendung von perioperativen Antibiotika und einer aggressiven Wundversorgung übersteigt. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von SSI in der Gefäßchirurgie zeigte Raten von bis zu 30 %, und die Prüfeinrichtung hat eine SSI-Rate von 20 % gemeldet. Koagulase-negative Staphylokokken-Spezies sind die häufigsten Isolate von SSI nach peripheren Gefäßoperationen, wobei der hochvirulente Erreger MRSA immer häufiger vorkommt. Gramnegative Organismen machen weitere 20–30 % der SSI aus, wobei Pseudomonas-Isolate häufig identifiziert werden, insbesondere in der Leiste. Mehrere verfahrens- und patientenbezogene Faktoren haben sich als wichtige Prädiktoren für SSI nach peripheren Gefäßoperationen erwiesen, von denen die wichtigsten Fettleibigkeit, Gewebeverlust, wiederholte Operationen, Dialyseabhängigkeit und Diabetes mellitus sind. Es wurde festgestellt, dass Fettleibigkeit das Risiko von SSI verdoppelt. Adipöse Patienten haben nachweislich niedrigere Gewebekonzentrationen von Antibiotika, was sie einem höheren Risiko aussetzen würde, SSI zu entwickeln. Patienten mit Gewebeverlust als Folge einer kritischen Extremitätenischämie haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für SSI, das auf eine bakterielle Ausbreitung von kontaminierten Geschwüren und eine schlechte Gefäßversorgung der Wunde zurückzuführen ist. Außerdem sind Patienten, die sich einer erneuten Operation unterziehen, aufgrund der beeinträchtigten Gefäßversorgung und des Heilungspotentials des Narbengewebes einem erhöhten Risiko einer Wund- und Transplantatinfektion ausgesetzt. Diabetes mellitus und Dialyseabhängigkeit sind aufgrund einer Vielzahl von Krankheitsfaktoren, insbesondere einer immunologischen Dysfunktion und einer gestörten Blutversorgung des heilenden Gewebes, ebenfalls unabhängige Risikofaktoren für SSI nach infrainguinalem Bypass.

Prophylaktische intravenöse Antibiotika sind die einzige Intervention, die bisher konsequent gefunden wurde, um SSI bei Patienten, die sich einer Gefäßoperation unterziehen, wirksam zu verhindern, jedoch sind solche Maßnahmen aufgrund der oben genannten Faktoren bei Hochrisikopatienten weniger effektiv. Daten zur Unterstützung anderer perioperativer Verfahren zur Vermeidung von Wundinfektionen in der Gefäßchirurgie sind spärlich. Unter anderen chirurgischen Disziplinen werden topische Antibiotika wieder zu einer gültigen Strategie zur Verhinderung von SSI, basierend auf einem verbesserten Verständnis der Mechanismen der Arzneimittelabgabe und der Identifizierung von Hochrisikopatienten. Insbesondere Vancomycin, das direkt auf Operationswunden aufgetragen wird, hat sich als vielversprechend bei der Verhinderung von SSI erwiesen. Es wird angenommen, dass topisches Vancomycin grampositive SSI verhindert, insbesondere solche, die durch MRSA verursacht werden, während unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der systemischen Exposition gegenüber Vancomycin, wie Nephrotoxizität oder Ototoxizität, aufgrund der begrenzten Absorption aus dem Gewebebett minimiert werden. In der gefäßchirurgischen Literatur gibt es eine retrospektive Studie mit 454 Patienten, die sich aortofemoralen oder infrainguinalen Eingriffen unterzogen, die eine Verringerung der 30-tägigen SSI-Raten bei der Anwendung von topischem Vancomycin im Vergleich zu Kontrollen zeigte (25,1 vs. 17,2 %, p = 0,049). Ausführlichere Daten zur Anwendung der topischen Vancomycin-Prophylaxe stammen aus der orthopädischen Literatur. Eine aktuelle Übersicht über orthopädische Studien, obwohl überwiegend retrospektiv, hob die Vorteile in der Wirbelsäulenchirurgie, der Totalgelenksendoprothetik, der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie und der Ellbogenchirurgie hervor. Darüber hinaus haben 8 Wirbelsäulen-Metaanalysen seit 2014 eine Verringerung der SSI-Raten bei topischer Verabreichung von Vancomycin gezeigt.

Lokal angewendetes Gentamicin auf chirurgische Wunden hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen, insbesondere bei der Prävention von gramnegativen SSI, wobei eine breite gramnegative Abdeckung, einschließlich Pseudomonas-Spezies, bereitgestellt wird. Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung der prophylaktischen Verwendung von Kollagen-Gentamicin-Schwämmen bei 40 Patienten, die sich einem prothetischen femoropoplitealen Bypass unterzogen, ergab eine signifikante Verringerung der SSI in der Leistengegend bei Verwendung eines Kollagen-Gentamicin-Schwamms (Collatamp G). Eine zusätzliche prospektive Kohortenstudie und Fallseriendaten zeigen ebenfalls günstige Ergebnisse bei kleinen Patientenstichproben von Patienten. Eine zusätzliche prospektive Kohortenstudie und Fallseriendaten zeigen ebenfalls günstige Ergebnisse bei kleinen Patientenstichproben von Patienten, die sich verschiedenen Gefäßoperationen unterziehen. Herzchirurgen haben über eine wirksame lokale Anwendung dieses Antibiotikums zur Vorbeugung von Wundinfektionen am Brustbein berichtet. Bemerkenswerterweise zeigte eine große randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie mit 1950 Patienten, die sich einer Herzoperation durch mediane Sternotomie unterzogen, nach 60 Tagen bei Verwendung von Gentamicin-haltigen Kollagenimplantaten verringerte SSI-Raten im Vergleich zu Kontrollen (4,3 vs. 9,0 %, p

In dieser Studie wurde ein aggressiver prophylaktischer Ansatz unter Verwendung der selektiven Verabreichung von topischem Vancomycin und Gentamicin auf die Operationswunden von Patienten durchgeführt, die sich einer offenen Revaskularisation der unteren Extremitäten mit hohem Risiko für SSI unterzogen, basierend auf einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) > 30, Gewebeverlust, Wiederholung Operationen, Diabetes mellitus oder Nierenversagen werden mit ähnlichen Patienten verglichen, die eine standardmäßige perioperative Antibiotikaprophylaxe und Wundversorgung erhalten, um die Auswirkungen auf die 90-Tage-SSI-Raten zu bewerten.