Miejscowa gentamycyna i wankomycyna w profilaktyce zakażeń miejsca operowanego naczyniowo

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do najczęstszych powikłań po operacjach naczyń obwodowych i zwiększają ryzyko poważnej amputacji pacjenta, niepowodzenia przeszczepu oraz zwiększają wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej. ZMO są definiowane przez Centrum Kontroli Chorób (CDC) jako infekcje pojawiające się w ciągu 30-90 dni od zabiegu chirurgicznego lub 1 roku, jeśli wszczepiono implant protetyczny, i są podzielone na przestrzeń powierzchowną, głęboką i narządową na podstawie głębokości drobnoustrojów inwazja.

Stwierdzono, że częstość występowania ZMO u pacjentów poddawanych chirurgii naczyniowej oszczędzającej kończynę przekracza średnią CDC wynoszącą 2,1% dla innych czystych zabiegów chirurgicznych, pomimo rutynowego stosowania antybiotyków w okresie okołooperacyjnym i agresywnego leczenia ran. Niedawny przegląd przypadków ZMO w chirurgii naczyniowej wykazał częstość występowania ZMO na poziomie 30%, a instytucja badaczy zgłosiła częstość ZMO na poziomie 20%. Gatunki gronkowców koagulazo-ujemnych są najczęstszymi izolatami z ZMO po operacjach naczyń obwodowych, a wysoce zjadliwy organizm MRSA staje się coraz bardziej rozpowszechniony. Organizmy Gram-ujemne odpowiadają za kolejne 20-30% ZMO, przy czym powszechnie identyfikuje się izolaty Pseudomonas, szczególnie w pachwinie. Kilka czynników związanych z procedurą i pacjentem okazało się ważnymi predyktorami ZMO po operacji naczyń obwodowych, wśród których najważniejsze to otyłość, utrata tkanki, powtórne operacje, uzależnienie od dializ i cukrzyca. Stwierdzono, że otyłość podwaja ryzyko ZMO. Wykazano, że otyli pacjenci mają niższe stężenie antybiotyków w tkankach, co zwiększa ryzyko rozwoju ZMO. Pacjenci z utratą tkanki wtórną do krytycznego niedokrwienia kończyny również są narażeni na zwiększone ryzyko ZMO wynikającego z rozprzestrzeniania się bakterii z zanieczyszczonych wrzodów i słabego ukrwienia rany. Również pacjenci poddawani ponownej operacji są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji rany i przeszczepu w wyniku upośledzonego zaopatrzenia naczyń i potencjału gojenia tkanki bliznowatej. Cukrzyca i uzależnienie od dializy są również niezależnymi czynnikami ryzyka ZMO po wykonaniu bajpasu podpachwinowego z powodu wielu czynników chorobowych, zwłaszcza dysfunkcji immunologicznych i upośledzonego ukrwienia gojącej się tkanki.

Profilaktyczne podawanie antybiotyków dożylnych jest jak dotąd jedyną interwencją, która konsekwentnie skutecznie zapobiega ZMO u pacjentów poddawanych operacjom naczyniowym, jednak ze względu na wyżej wymienione czynniki takie postępowanie jest mniej skuteczne u pacjentów wysokiego ryzyka. Dane potwierdzające inne praktyki okołooperacyjne mające na celu zapobieganie zakażeniom ran w chirurgii naczyniowej są skąpe. Wśród innych dziedzin chirurgii miejscowe antybiotyki ponownie pojawiają się jako ważna strategia zapobiegania ZMO, oparta na lepszym zrozumieniu mechanizmów dostarczania leków i identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka. W szczególności wankomycyna stosowana bezpośrednio na rany chirurgiczne okazała się obiecująca w zapobieganiu ZMO. Uważa się, że miejscowa wankomycyna zapobiega Gram-dodatnim ZMO, zwłaszcza wywołanym przez MRSA, jednocześnie minimalizując zdarzenia niepożądane związane z ogólnoustrojową ekspozycją na wankomycynę, takie jak nefrotoksyczność lub ototoksyczność dzięki ograniczonemu wchłanianiu z tkanki. W literaturze dotyczącej chirurgii naczyniowej istnieje jedno retrospektywne badanie obejmujące 454 pacjentów poddawanych zabiegom aortalno-udowym lub podpachwinowym, które wykazało zmniejszenie częstości występowania ZMO w ciągu 30 dni po zastosowaniu miejscowej wankomycyny w porównaniu z grupą kontrolną (25,1 vs. 17,2%, p=0,049). Obszerniejsze dane dotyczące stosowania miejscowej profilaktyki wankomycyną pochodzą z literatury ortopedycznej. Niedawny przegląd badań ortopedycznych, choć w większości retrospektywny, podkreśla korzyści z chirurgii kręgosłupa, całkowitej alloplastyki stawów, chirurgii stopy i stawu skokowego oraz chirurgii łokcia. Ponadto 8 metaanaliz dotyczących kręgosłupa od 2014 r. wykazało zmniejszenie częstości występowania ZMO po miejscowym podaniu wankomycyny.

Stwierdzono również, że miejscowa gentamycyna stosowana na rany chirurgiczne jest skuteczna, szczególnie w zapobieganiu Gram-ujemnym ZMO, zapewniając szerokie pokrycie Gram-ujemnych, w tym gatunków Pseudomonas. W jednym randomizowanym kontrolowanym badaniu oceniającym profilaktyczne stosowanie gąbki kolagenowej z gentamycyną u 40 pacjentów poddawanych protezie pomostowania udowo-podkolanowego stwierdzono znaczną redukcję ZMO w pachwinie po zastosowaniu gąbki kolagenowej z gentamycyną (Collatamp G). Dodatkowe prospektywne badanie kohortowe i dane z serii przypadków również wykazują korzystne wyniki w małych próbkach pacjentów. Dodatkowe prospektywne badanie kohortowe i dane z serii przypadków również wykazują korzystne wyniki w małych próbkach pacjentów poddawanych różnym operacjom naczyniowym. Kardiochirurdzy donoszą o skutecznym miejscowym stosowaniu tego antybiotyku w zapobieganiu zakażeniom rany mostka. Warto zauważyć, że duże randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzone na 1950 pacjentach poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym przez medianę sternotomii, wykazało zmniejszenie częstości występowania ZMO po 60 dniach stosowania implantów kolagenowych zawierających gentamycynę w porównaniu z grupą kontrolną (4,3 vs. 9,0%, p

W tym badaniu agresywne podejście profilaktyczne polegające na selektywnym podawaniu miejscowo wankomycyny i gentamycyny do ran chirurgicznych u pacjentów poddawanych otwartej rewaskularyzacji kończyn dolnych z grupy wysokiego ryzyka ZMO w oparciu o podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI) >30, utratę tkanki, ponowne wykonanie operacja, cukrzyca lub niewydolność nerek zostaną porównane z podobnymi pacjentami otrzymującymi standardową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową i leczenie ran, aby ocenić wpływ na wskaźniki ZMO w ciągu 90 dni.