Léčba emocionální dysregulace v denní nemocnici

Výzkum krátkých terapeutických intervencí pro osoby s diagnózou BPD často zahrnoval rok nebo více léčby v ambulantních, hospitalizovaných nebo částečných hospitalizacích. Cílem tohoto výzkumného návrhu je prověřit, zda 5týdenní léčebný program v denní nemocnici v terciární nemocnici v rámci sdíleného zdraví může prokázat účinné zmírnění příznaků subjektu na základě řady opatření.

Jak je uvedeno v úvodu, existují významné úvahy o veřejném zdraví spojené s osobami žijícími s hraniční patologií poruchy osobnosti. Veřejné zdraví založené na důkazech by mělo být informováno o důkazech založených na praxi, které vycházejí z přísného hodnocení příslušných přírodních experimentů. Z logistických a etických důvodů není randomizovaná kontrolní studie proveditelná. Vzhledem k těmto úvahám je navrhovaný výzkumný design naturalistický pre-post-intervence bez kontrolní skupiny. Ačkoli kauzalitu nelze určit v naturalistickém návrhu, použitá metodologická přísnost zmírní dopad vnější proměnné zneplatnění výsledků získaných z navrhovaného výzkumu. Údaje o účastnících budou sbírány dvakrát a údaje od stejného jedince budou porovnány se zaměřením na rozdíly mezi před a po intervenci. Přínosem v longitudinálním designu je možnost kontroly časových nebo sekulárních změn pozorovaných ve výsledku. Výzvou při interpretaci randomizovaných kontrolních studií jsou potenciální předsudky, které ovlivňují externí validitu a snižují schopnost výzkumníků zobecňovat výsledky spojené s intervencí. Naturalistické studie mohou snížit dopad matoucí proměnné identifikací a kontrolou potenciálních proměnných, jako jsou socioekonomické faktory.

Charakteristiky vzorku a výběr Účastníci jsou do programu STAT odesíláni prostřednictvím konzultací na pohotovosti, doporučení od rodinného lékaře a od psychiatrů pracujících v komunitě, na ambulantních odděleních nebo během hospitalizace. Účastníky jsou jednotlivci starší 18 let.

Přestože účastníky programu STAT jsou primárně ženy, neexistují žádná vylučovací kritéria založená na pohlaví. Těmto účastníkům je přidělen terapeut, který dokončí psychiatrický rozhovor a zkontroluje sebehodnocení, které musí každý účastník vyplnit před úvodním pohovorem. Potenciální účastníci se setkají s psychiatrem, aby zkontrolovali informace shromážděné během rozhovoru s terapeutem a určili, zda bude klient přijat do programu denní nemocnice STAT. Účastníci jsou přijati, pokud splňují kritéria pro přijetí stanovená psychiatrem. Účastníci jsou vyloučeni, pokud mají diagnózu antisociální poruchy osobnosti, obvinění z trestného činu nebo významné zneužívání návykových látek. Účastníci jsou povinni formulovat cíle orientované na chování, na kterých budou pracovat při účasti v programu STAT. Účastníci nejsou přijati do programu, pokud neformulují cíle léčby. Potenciální účastníci doporučení z jednoho z výše uvedených zdrojů jsou přiděleni terapeutovi každé úterý na týdenním setkání zaměstnanců programu STAT. Terapeut daného jedince kontaktuje a domluví si termín vstupního pohovoru. Pokud se terapeutovi nedaří zastihnout jednotlivce telefonicky, je mu zaslán dopis s datem schůzky spolu s dotazníkem, který by měl každý klient vyplnit při prvním rozhovoru s terapeutem. Materiály k sebereportáži zahrnují řadu otázek, které mají vyvolat sociální historii jednotlivce spolu se současnými stresory a sebeidentifikovanými problémy. Proces hodnocení zahrnuje zhruba dvě schůzky s terapeutem a další schůzku s psychiatrem, která vyžaduje zhruba tři týdny. Účastníci obdrží pozvánku s popisem výzkumného projektu a také psychometrické dotazníky SCL-90-R a DERS. Jednotlivci budou požádáni, aby dokončili SCL-90-R a DERS na začátku své první schůzky, pokud souhlasí s účastí na výzkumném projektu.

Jakmile je jedinec přijat do programu STAT, je umístěn na čekací listinu na dobu zhruba čtyř až šesti týdnů. Během tohoto období se terapeut setká s klienty zhruba dvakrát, aby pomohl formulovat cíle léčby a vytvořit terapeutický vztah. Zatímco je klient přijat do programu a účastní se skupin, je také každý týden navštěvován přidělenými terapeuty na individuální terapeutické sezení. Individuální sezení s terapeutem pomáhají účastníkům porozumět výukovým materiálům psychoedukační skupiny, pomáhají s domácími úkoly a zpracovávají aktuální stresory.

Účastníci před prvním pohovorem vyplní Kontrolní seznam symptomů-90-Revidovaný (SCL-90-R) a Škálu regulace emocí (DERS). Po dokončení 5týdenní léčby budou účastníkům znovu podávány SCL-90-R a DERS.

Popis programu Program Short-term Assessment and Treatment (STAT) je program denní nemocnice provozovaný ve Health Sciences Center ve Winnipegu, Manitoba. Program STAT provozuje 5týdenní nepřetržitě běžící léčebný program. Klienti jsou přijímáni do programu a absolvují jej týdně. Podobně i jiní výzkumníci měli účastníka, který vstoupil do programu v různých bodech tréninku dovedností, a nezjistili žádný efekt interakce a významně neovlivnili frekvenci nebo typ procvičovaných dovedností účastníků. Počet klientů ve skupině je zhruba 15 - 18. Program STAT zaměstnává multidisciplinární tým složený ze sociálních pracovníků, ergoterapeuta, několika sester a psychiatrů.

Program STAT se skládá z psychoedukačních a psychoterapeutických skupin a individuální terapie s přiděleným terapeutem. Klienti navštěvují ranní a odpolední skupiny denně po dobu 5 týdnů trvání programu. Skupiny jsou naplánovány na 1 hodinu 30 minut s hodinovou přestávkou na oběd. Dva terapeuti vedou každou skupinu a střídají skupiny podle předem stanoveného plánu. Psychoedukační skupiny jsou informovány o principech DBT a KBT. Mnohé z vyučovaných dovedností jsou přímo převzaty z Tréninkové příručky dovedností DBT Dr. M. Linehana. Psychoedukace probíhá v dopoledních hodinách s přiděleným modulem rozdaným na začátku týdne. Existuje šest psychoedukačních témat, která budou klienti v průběhu léčby vyučováni. V pondělí je představeno jedno z pěti témat a každý pátek se vyučuje všímavost. Tato témata jsou: Zkreslené myšlení, Hněv je efektivní, Komunikace a asertivita, Stanovení cílů a Sebeúcta. Každý pátek je představena nová dovednost související s modulem psychoedukace všímavosti. Účastníci dostanou každodenní četbu a domácí úkoly, které se týkají daného týdenního tématu. Účastníci jsou požádáni, aby ve skupině denně sdíleli své domácí úkoly.

Mnoho lidí s emocionálními problémy se vyrovnává tím, že se zapojí do sebepoškozujícího chování. Pondělní odpolední skupina se zaměřuje na principy Harm Reduction. Skupiny Harm reduction vyučují principy fází změny, efektivní zvládání a dovednosti tolerance k úzkosti vyučované v DBT. Psychoterapeutické skupiny probíhají v odpoledních hodinách mezi úterým a čtvrtkem. Účastníci jsou povinni se na začátku skupiny "přihlásit" s tématem, o kterém by chtěli diskutovat.

Postup Jak je uvedeno výše, účastníci dostanou pozvánku s popisem výzkumného projektu, demografickým dotazníkem, psychometrickými dotazníky SCL-90-R a DERS. Jednotlivci budou požádáni, aby dokončili SCL-90-R a DERS při své první schůzce, pokud souhlasí s účastí na výzkumném projektu. Tyto dva dotazníky budou předány terapeutovi spolu s originálem jejich podepsaného informovaného souhlasu. Účastníci si ponechají kopii informovaného souhlasu spolu s pozvánkou. Terapeuti budou mít adhezivní identifikátory, které budou odpovídat předintervenčnímu a postintervenčnímu dotazníku pro sebereportáž účastníka. Terapeut připojí na obálku identifikátor, který označí, že obálka anonymního účastníka obsahuje předintervenční vlastní hlášení. Terapeut zakóduje, zda se pacient účastnil psychoedukačních a psychoterapeutických skupin nebo pouze psychoedukačních skupin. Důvodem pro toto rozlišení je kontrola matoucí proměnné rozdílů v zacházení, kterému se účastník dostane. Pro účely tohoto výzkumného projektu budou zkoumáni pouze účastníci, kteří navštěvují jak psychoedukační, tak psychoterapeutickou skupinu. Bude zohledněno opotřebení a tito účastníci budou porovnáni s těmi, kteří dokončili léčbu, aby se prověřily potenciální významné rozdíly mezi těmito skupinami. Opotřebení bude identifikováno pouze provedením předintervenčních self-reportových průzkumů. Účastník obdrží kartičku s identifikačním číslem a terapeut přilepí třetí adhezivní identifikátor na obálku pro posouzení po intervenci. Po dokončení 5týdenní léčby budou účastníkům znovu podávány SCL-90-R a DERS. Účastníci dostanou dva nástroje v poslední den programu k dokončení. Terapeut se účastníků zeptá, zda dostali kartu s nalepeným identifikátorem, když vyplnili předintervenční dotazník. Účastníci obdrží odpovídající pozásahovou obálku obsahující průzkumy SCL-90-R a DERS. Účastníci odevzdají vyplněné dotazníky svému terapeutovi. Cílem bude získat 60 klientů do výzkumného projektu.

Očekávané výsledky Autor očekává, že dojde ke zlepšení globálního indexu závažnosti, zlepšení regulace emocí a snížení nepřátelství a zlepšení mezilidských vztahů, jak sám uvádí. Literatura uvádí míru opotřebení až o 30 % u léčebných programů s těmi, kteří mají hraniční poruchu osobnosti připisovanou nedostatku motivace, mezilidským konfliktům, potížím s emočním stresem, užívání návykových látek, pokusům o sebevraždu a antisociální poruše osobnosti. Model programu STAT může snížit míru opotřebení, protože potenciální účastníci s významným zneužíváním návykových látek a antisociální poruchou osobnosti jsou z účasti v programu vyloučeni. Výzkumníci poznamenali, že opotřebení souviselo s charakteristikami léčby a životními okolnostmi. Program STAT nepřijme účastníky, kteří nemají bydlení, stabilní finance, jako je pojištění zaměstnání, a rodinného lékaře. Mnoho léčebných postupů včetně standardní DBT a terapie založené na mentalizaci je také zdlouhavější, což potenciálně ztěžuje závazek pro účastníky. V souvislosti s přijímacími kritérii a stručnou strukturou programu STAT autor očekává, že míra opotřebení bude pod 30% mírou uvedenou výše.

Analýza navrhovaných dat

Opakovaný t-test měření nebo analýza dat ANOVA budou použity k určení, zda existuje předpokládané významné zlepšení ve vlastních zprávách účastníků mezi před a po intervenci. Explorativní korelační analýza dat bude použita ke zkoumání, zda existují rozdíly mezi účastníky, kteří dokončí program STAT, oproti těm, kteří program nedokončí.