Infuze norepinefrinu během kardiopulmonálního bypassu (Norcal)

Odůvodnění

1.1. Vasoplegie a kardiochirurgie:

Vasoplegický syndrom (VS), převažující u asi 20 % kardiochirurgických výkonů (1), je definován jako nízký střední arteriální tlak (MAP) s normálními nebo vysokými srdečními indexy, který je odolný vůči léčbě běžně používanými vazopresory. (2,3) Vazoplegie se může objevit buď během nebo po období kardiopulmonálního bypassu nebo v pooperačním období během pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP). (3) Bylo zjištěno, že se zvýšenou vazoplegií během období kardiopulmonálního bypassu souvisí mnoho faktorů, jako je ejekční frakce levé komory více než 40 %, muži, starší pacienti, vyšší index tělesné hmotnosti, dlouhá doba kardiopulmonálního bypassu, hypotenze po zahájení kardiopulmonálního bypassu, perioperační použití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a přítomnost infekční endokarditidy. (4,5)

1.2. Účinky kardiopulmonálního bypassu (CPB) na vazoplegii po kardiotomii.

Samotný kardiopulmonální bypass může zesilovat účinky vasoplegie v důsledku hemodiluce, která snižuje viskozitu krve, a tím snižuje celkovou periferní vaskulární rezistenci. Kromě toho má interakce krve s hadičkou kardiopulmonálního bypassu za následek uvolnění zánětlivých mediátorů, které hrají důležitou roli při snižování periferního odporu a zhoršování hypotenze. Přestože kompenzační a autoregulační mechanismy hrají důležitou roli při udržování adekvátní tkáňové perfuze, hypotenze během období kardiopulmonálního bypassu může mít za následek špatné výsledky jako pooperační cévní mozkovou příhodu [4], zejména pokud je průměrný arteriální tlak nižší než 65 mmHg. (6)

1.3. Hyperlaktatémie po operaci srdce

Laktát byl používán jako marker pro adekvátní tkáňovou perfuzi od poloviny 19. století. Ačkoli literatura ilustruje nežádoucí účinky vysokých hladin laktátu, příčina, prevence i léčebná opatření hyperlaktatémie zůstávají nejasné. Navíc se v případech refrakterní vazoplegie může objevit laktátová acidóza nebo hyperlaktatémie. Zvýšení hladiny laktátu je běžné během srdeční chirurgie a je dobře známé pro svou škodlivost a souvislost se špatnými výsledky pacientů. (7)

Vzhledem k jeho škodlivým účinkům byla použita opatření ke snížení účinků a léčbě vasoplegie. Za prvé, vyloučení jakéhokoli zařízení nebo mechanické poruchy, jako je monitor arteriální linie, úprava bypassových průtoků pro vyšší srdeční index (CI>2,2), potvrzení správné polohy kanyly a vyloučení jakékoli disekce aorty.

Za druhé, úprava některých fyziologických parametrů má velký význam, jako je kontrola hladiny hematokritu kvůli nadměrné hemodiluci, úprava anestetik se závažnými vazodilatačními vlastnostmi, vyloučení možnosti lékové reakce nebo anafylaxe a řízení teploty při hypotermickém bypassu.

Za třetí, použití konvenčních vasopresorických činidel, jako je fenylefrin, norepinefrin a vasopresin. Konečně použití některých off-label látek, jako je vitamin C, hydroxokobalamin, angiotensin 2, methylenová modř a inhibitory prostaglandinu. (8)

1.4. Proč tato klinická studie?

Užívání norepinefrinu během CPB má své vlastní potenciální výhody. Není jasné, zda by použití kontinuální infuze norepinefrinu během CPB bylo účinné a bezpečné při zmírňování pooperační hyperlaktatémie a rozvoje vasoplegie po kardiochirurgickém výkonu.

Zde navrhovaná randomizovaná kontrolovaná klinická studie bude testovat použití kontinuální infuze norepinefrinu během CPB s ohledem na účinnost a bezpečnost ke snížení pooperačního vzestupu hladiny laktátu v krvi.