Infusión de norepinefrina durante el bypass cardiopulmonar (Norcal)

Razón fundamental

1.1. Vasoplejía y cirugía cardiaca:

El Síndrome de Vasoplejía (SV), que prevalece en alrededor del 20% de los procedimientos quirúrgicos cardíacos (1), se define como presión arterial media (PAM) baja con índices cardíacos normales o altos y que es resistente al tratamiento con los vasopresores comúnmente utilizados. (2,3) La vasoplejía puede ocurrir durante o después de los períodos de circulación extracorpórea o durante el período postoperatorio durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (3) Se ha encontrado que muchos factores están relacionados con el aumento de la vasoplejía durante el período de derivación cardiopulmonar, como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40%, pacientes masculinos, pacientes de edad avanzada, índice de masa corporal más alto, tiempo prolongado de derivación cardiopulmonar, hipotensión en el inicio de circulación extracorpórea, uso perioperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y presencia de endocarditis infecciosa. (4,5)

1.2. Efectos de la circulación extracorpórea (CEC) sobre la vasoplejía post cardiotomía.

El propio bypass cardiopulmonar puede intensificar los efectos de la vasoplejía debido a la hemodilución que disminuye la viscosidad de la sangre, reduciendo así la resistencia vascular periférica global. Además, la interacción de la sangre con el tubo de la máquina de circulación extracorpórea da como resultado la liberación de mediadores inflamatorios que juegan un papel importante en la reducción de la resistencia periférica y el agravamiento de la hipotensión. Aunque los mecanismos de compensación y autorregulación desempeñan un papel importante en el mantenimiento de una perfusión tisular adecuada, la hipotensión durante el período de derivación cardiopulmonar puede tener malos resultados como accidente cerebrovascular posoperatorio (4), especialmente si la presión arterial media es inferior a 65 mmHg. (6)

1.3. Hiperlactatemia después de cirugía cardiaca

El lactato se utilizó como marcador de la perfusión tisular adecuada desde mediados del siglo XIX. Aunque la literatura ha ilustrado los efectos indeseables de los niveles altos de lactato, la causa, la prevención y las medidas de tratamiento de la hiperlactatemia siguen siendo oscuras. Además, puede ocurrir acidosis láctica o hiperlactatemia en casos de vasoplejía refractaria. Un aumento en los niveles de lactato es común durante la cirugía cardíaca y es bien conocido por sus efectos nocivos y su asociación con malos resultados para los pacientes. (7)

Debido a sus efectos perjudiciales, se utilizaron medidas para reducir los efectos y tratar la vasoplejía. En primer lugar, excluyendo cualquier falla mecánica o del equipo, como el monitor de la línea arterial, ajustando los flujos de derivación para un índice cardíaco más alto (IC> 2.2), confirmando la posición correcta de la cánula y descartando cualquier disección aórtica.

En segundo lugar, el ajuste de algunos parámetros fisiológicos es de gran valor, como verificar el nivel de hematocrito en busca de hemodilución excesiva, ajustar los anestésicos con propiedades vasodilatadoras severas, excluir la posibilidad de una reacción al fármaco o anafilaxia y el control de la temperatura durante el bypass hipotérmico.

En tercer lugar, el uso de agentes vasopresores convencionales como fenilefrina, norepinefrina y vasopresina. Finalmente, el uso de algunos agentes off-label como vitamina C, hidroxocobalamina, angiotensina 2, azul de metileno e inhibidores de prostaglandinas. (8)

1.4. ¿Por qué este ensayo clínico?

El uso de norepinefrina durante la CEC tiene sus propios beneficios potenciales. No está claro si el uso de infusión continua de norepinefrina durante la CEC sería eficaz y seguro para disminuir la hiperlactatemia posoperatoria y el desarrollo de vasoplejía después de la cirugía cardíaca.

El ensayo clínico controlado aleatorio propuesto aquí probará el uso de infusión continua de norepinefrina durante la CEC con respecto a la eficacia y seguridad para reducir el aumento posoperatorio del nivel de lactato en sangre.