Infusão de norepinefrina durante circulação extracorpórea (Norcal)

Justificativa

1.1. Vasoplegia e cirurgia cardíaca:

A Síndrome de Vasoplegia (SV), prevalente em cerca de 20% dos procedimentos cirúrgicos cardíacos (1), é definida como pressão arterial média (PAM) baixa com índices cardíacos normais ou elevados e resistente ao tratamento com os vasopressores comumente utilizados. (2,3) A vasoplegia pode ocorrer durante ou após os períodos de circulação extracorpórea ou durante o período pós-operatório durante a internação na unidade de terapia intensiva (UTI). (3) Descobriu-se que muitos fatores estão relacionados ao aumento da vasoplegia durante o período de circulação extracorpórea, como fração de ejeção do ventrículo esquerdo superior a 40%, pacientes do sexo masculino, pacientes idosos, maior índice de massa corporal, longo tempo de circulação extracorpórea, hipotensão início de circulação extracorpórea, uso perioperatório de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e presença de endocardite infecciosa. (4,5)

1.2. Efeitos da circulação extracorpórea (CEC) na vasoplegia pós-cardiotomia.

A própria circulação extracorpórea pode intensificar os efeitos da vasoplegia devido à hemodiluição que diminui a viscosidade sanguínea, reduzindo, assim, a resistência vascular periférica global. Além disso, a interação do sangue com a tubulação da máquina de circulação extracorpórea resulta na liberação de mediadores inflamatórios que desempenham importante papel na redução da resistência periférica e no agravamento da hipotensão. Embora os mecanismos compensatórios e auto-reguladores desempenhem um papel importante na manutenção da perfusão tecidual adequada, a hipotensão durante o período de circulação extracorpórea pode resultar em desfechos ruins como o AVC pós-operatório (4), especialmente se a pressão arterial média estiver abaixo de 65 mmHg. (6)

1.3. Hiperlactatemia após cirurgia cardíaca

O lactato foi usado como marcador de perfusão tecidual adequada desde meados do século XIX. Embora a literatura tenha ilustrado os efeitos indesejáveis ​​dos níveis elevados de lactato, a causa, a prevenção e as medidas de tratamento da hiperlactatemia permanecem obscuras. Além disso, acidose láctica ou hiperlactatemia podem ocorrer em casos de vasoplegia refratária. Um aumento nos níveis de lactato é comum durante a cirurgia cardíaca e é bem conhecido por ser deletério e sua associação com desfechos ruins para os pacientes. (7)

Devido aos seus efeitos prejudiciais, foram utilizadas medidas para reduzir os efeitos e tratar a vasoplegia. Em primeiro lugar, excluindo qualquer equipamento ou falha mecânica, como o monitor de linha arterial, ajustando os fluxos de bypass para maior índice cardíaco (IC>2,2), confirmando a posição adequada da cânula e descartando qualquer dissecção aórtica.

Em segundo lugar, o ajuste de alguns parâmetros fisiológicos é de grande valia, como verificar o hematócrito para hemodiluição excessiva, ajustar os anestésicos com propriedades vasodilatadoras graves, excluir a possibilidade de reação medicamentosa ou anafilaxia e controlar a temperatura durante o bypass hipotérmico.

Em terceiro lugar, o uso de agentes vasopressores convencionais como fenilefrina, norepinefrina e vasopressina. Por fim, o uso de alguns agentes off-label como vitamina C, hidroxocobalamina, angiotensina 2, azul de metileno e inibidores de prostaglandina. (8)

1.4. Por que este ensaio clínico?

O uso de norepinefrina durante a CEC tem seus próprios benefícios potenciais. Não está claro se o uso de infusão contínua de norepinefrina durante a CEC seria eficaz e seguro em diminuir a hiperlactatemia pós-operatória e o desenvolvimento de vasoplegia após cirurgia cardíaca.

O ensaio clínico randomizado controlado aqui proposto testará o uso de infusão contínua de norepinefrina durante a CEC quanto à eficácia e segurança para reduzir a elevação pós-operatória do nível de lactato sanguíneo.