Noradrenalininfusjon under kardiopulmonal bypass (Norcal)

Begrunnelse

1.1. Vasoplegi og hjertekirurgi:

Vasoplegisyndrom (VS), som forekommer i ca. 20 % av hjertekirurgiske prosedyrer (1), er definert som lavt gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) med normale eller høye hjerteindekser og som er motstandsdyktig mot behandling med de vanlig brukte vasopressorene. (2,3) Vasoplegi kan oppstå enten under eller etter kardiopulmonal bypass-perioder eller under den postoperative perioden under intensivavdelingen (ICU). (3) Mange faktorer har vist seg å være relatert til økt vasoplegia under kardiopulmonal bypass-perioden, slik som venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mer enn 40 %, mannlige pasienter, eldre pasienter, høyere kroppsmasseindeks, lang kardiopulmonal bypass-tid, hypotensjon ved start av kardiopulmonal bypass, perioperativ bruk av angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACE) og tilstedeværelse av infeksiøs endokarditt. (4,5)

1.2. Effekter av kardiopulmonal bypass (CPB) på post kardiotomi vasoplegi.

Kardiopulmonal bypass i seg selv kan forsterke effekten av vasoplegi på grunn av hemodilusjon som reduserer blodets viskositet, slik at den generelle perifere vaskulære motstanden reduseres. Dessuten resulterer interaksjonen av blod med slangen til den kardiopulmonale bypass-maskinen i frigjøring av inflammatoriske mediatorer som spiller en viktig rolle i å redusere den perifere motstanden og forverre hypotensjonen. Selv om kompensatoriske og autoregulerende mekanismer spiller en viktig rolle for å opprettholde adekvat vevsperfusjon, kan hypotensjon under kardiopulmonal bypass-perioden resultere i dårlige utfall som postoperativt slag (4), spesielt hvis det gjennomsnittlige arterielle trykket er under 65 mmHg. (6)

1.3. Hyperlaktatemi etter hjertekirurgi

Laktat ble brukt som en markør for tilstrekkelig vevsperfusjon siden midten av 1800-tallet. Selv om litteraturen har illustrert de uønskede effektene av høye laktatnivåer, er årsaken, forebyggingen og behandlingstiltakene for hyperlaktatemi fortsatt uklare. I tillegg kan laktacidose eller hyperlaktatemi forekomme i tilfeller av refraktær vasoplegi. En økning i laktatnivåer er vanlig under hjertekirurgi og er velkjent for sin skadelige og assosiasjon med dårlige pasientresultater. (7)

På grunn av dens skadelige effekter ble det brukt tiltak for å redusere effektene og behandle vasoplegi. For det første, unntatt utstyr eller mekanisk svikt som arteriell linjemonitor, justering av bypassstrømmene for høyere hjerteindeks (CI>2,2), bekrefter riktig kanyleposisjon og utelukker enhver aortadisseksjon.

For det andre er justering av noen fysiologiske parametere av stor verdi som å kontrollere hematokritnivået for overdreven hemodilusjon, justere bedøvelsesmidlene med alvorlige vasodilatatoriske egenskaper, ekskludere muligheten for en medikamentreaksjon eller anafylaksi og temperaturstyring under hypoterm bypass.

For det tredje, bruken av konvensjonelle vasopressormidler som fenylefrin, noradrenalin og vasopressin. Til slutt, bruk av noen off-label midler som vitamin C, hydroksokobalamin, angiotensin 2, metylenblått og prostaglandinhemmere. (8)

1.4. Hvorfor denne kliniske studien?

Bruken av noradrenalin under CPB har sine egne potensielle fordeler. Det er ikke klart om bruk av kontinuerlig infusjon av noradrenalin under CPB vil være effektiv og trygg for å redusere postoperativ hyperlaktatemi og utvikling av vasoplegi etter hjertekirurgi.

Den her foreslåtte randomiserte kontrollerte kliniske studien vil teste bruken av kontinuerlig noradrenalin-infusjon under CPB med hensyn til effektivitet og sikkerhet for å redusere postoperativ økning i blodlaktatnivå.