Noradrenalininfusion under kardiopulmonell bypass (Norcal)

Logisk grund

1.1. Vasoplegi och hjärtkirurgi:

Vasoplegisyndrom (VS), som råder i cirka 20 % av hjärtkirurgiska ingrepp (1), definieras som lågt medelartärtryck (MAP) med normala eller höga hjärtindex och som är resistent mot behandling med de vanligen använda vasopressorerna. (2,3) Vasoplegi kan förekomma antingen under eller efter kardiopulmonella bypassperioder eller under den postoperativa perioden under intensivvårdsavdelningen (ICU). (3) Många faktorer har visat sig vara relaterade till den ökade vasoplegin under kardiopulmonell bypass-period, såsom vänsterkammars ejektionsfraktion mer än 40 %, manliga patienter, äldre patienter, högre body mass index, lång kardiopulmonell bypass-tid, hypotoni vid start av kardiopulmonell bypass, perioperativ användning av angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACE) och förekomst av infektiös endokardit. (4,5)

1.2. Effekter av kardiopulmonell bypass (CPB) på vasoplegi efter kardiotomi.

Kardiopulmonell bypass i sig kan förstärka effekterna av vasoplegi på grund av hemodilution som minskar blodets viskositet, vilket minskar det totala perifera vaskulära motståndet. Dessutom resulterar interaktionen mellan blod och slangen i kardiopulmonell bypassmaskin i frisättning av inflammatoriska mediatorer som spelar en viktig roll för att minska det perifera motståndet och förvärra hypotoni. Även om kompensatoriska och autoreglerande mekanismer spelar en viktig roll för att upprätthålla adekvat vävnadsperfusion, kan hypotoni under kardiopulmonell bypass-perioden resultera i dåliga resultat som postoperativ stroke (4), särskilt om det genomsnittliga artärtrycket är under 65 mmHg. (6)

1.3. Hyperlaktatemi efter hjärtkirurgi

Laktat användes som en markör för adekvat vävnadsperfusion sedan mitten av 1800-talet. Även om litteraturen har illustrerat de oönskade effekterna av höga laktatnivåer, är orsaken, förebyggande och behandlingsåtgärder för hyperlaktatemi fortfarande oklara. Dessutom kan laktacidos eller hyperlaktatemi förekomma i fall av refraktär vasoplegi. En ökning av laktatnivåerna är vanligt under hjärtkirurgi och är välkänt för dess skadliga och dess samband med dåliga patienters resultat. (7)

På grund av dess skadliga effekter användes åtgärder för att minska effekterna och behandla vasoplegi. För det första, exklusive utrustning eller mekaniska fel såsom artärlinjemonitorn, justering av bypassflöden för högre hjärtindex (CI>2,2), bekräftar rätt kanylposition och utesluter all aortadissektion.

För det andra är justering av vissa fysiologiska parametrar av stort värde som kontroll av hematokritnivån för överdriven hemodilution, justering av anestetika med allvarliga kärlvidgande egenskaper, exklusive möjligheten för en läkemedelsreaktion eller anafylaxi och temperaturhantering under hypoterm bypass.

För det tredje, användningen av konventionella vasopressormedel som fenylefrin, noradrenalin och vasopressin. Slutligen, användningen av vissa off-label-medel som vitamin C, hydroxokobalamin, angiotensin 2, metylenblått och prostaglandinhämmare. (8)

1.4. Varför denna kliniska prövning?

Användningen av noradrenalin under CPB har sina egna potentiella fördelar. Det är inte klart om användningen av kontinuerlig noradrenalininfusion under CPB skulle vara effektiv och säker för att minska postoperativ hyperlaktatemi och utveckling av vasoplegi efter hjärtkirurgi.

Den här föreslagna randomiserade kontrollerade kliniska prövningen kommer att testa användningen av kontinuerlig noradrenalininfusion under CPB med avseende på effektivitet och säkerhet för att minska den postoperativa ökningen av blodlaktatnivån.