Perfusion de norépinéphrine pendant le pontage cardiopulmonaire (Norcal)

Raisonnement

1.1. Vasoplégie et chirurgie cardiaque :

Le syndrome de vasoplégie (VS), qui prévaut dans environ 20 % des interventions chirurgicales cardiaques (1), est défini comme une pression artérielle moyenne (PAM) basse avec des indices cardiaques normaux ou élevés et qui résiste au traitement par les vasopresseurs couramment utilisés. (2,3) La vasoplégie peut survenir pendant ou après les périodes de circulation extracorporelle ou pendant la période postopératoire pendant le séjour en unité de soins intensifs (USI). (3) De nombreux facteurs se sont avérés être liés à l'augmentation de la vasoplégie pendant la période de circulation extracorporelle, comme une fraction d'éjection ventriculaire gauche supérieure à 40 %, des patients de sexe masculin, des patients âgés, un indice de masse corporelle plus élevé, une longue durée de circulation extracorporelle, une hypotension sur le début d'une circulation extracorporelle, utilisation périopératoire d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et présence d'endocardite infectieuse. (4,5)

1.2. Effets de la circulation extracorporelle (PCB) sur la vasoplégie post-cardiotomie.

Le pontage cardio-pulmonaire lui-même peut intensifier les effets de la vasoplégie due à l'hémodilution qui diminue la viscosité du sang, réduisant ainsi la résistance vasculaire périphérique globale. De plus, l'interaction du sang avec la tubulure de la machine de circulation extracorporelle entraîne la libération de médiateurs inflammatoires qui jouent un rôle important dans la réduction de la résistance périphérique et l'aggravation de l'hypotension. Bien que les mécanismes compensatoires et autorégulateurs jouent un rôle important dans le maintien d'une perfusion tissulaire adéquate, l'hypotension pendant la période de circulation extracorporelle peut entraîner de mauvais résultats en tant qu'accident vasculaire cérébral postopératoire (4), en particulier si la pression artérielle moyenne est inférieure à 65 mmHg. (6)

1.3. Hyperlactatémie après chirurgie cardiaque

Le lactate a été utilisé comme marqueur d'une perfusion tissulaire adéquate depuis le milieu des années 1800. Bien que la littérature ait illustré les effets indésirables de taux élevés de lactate, la cause, la prévention ainsi que les mesures de traitement de l'hyperlactatémie restent obscures. De plus, une acidose lactique ou une hyperlactatémie peuvent survenir en cas de vasoplégie réfractaire. Une augmentation des taux de lactate est courante pendant la chirurgie cardiaque et est bien connue pour ses effets délétères et son association avec de mauvais résultats pour les patients. (7)

En raison de ses effets néfastes, des mesures pour réduire les effets et traiter la vasoplégie ont été utilisées. Tout d'abord, en excluant tout équipement ou défaillance mécanique tel que le moniteur de ligne artérielle, en ajustant les débits de dérivation pour un index cardiaque plus élevé (IC> 2,2), confirmant la bonne position de la canule et excluant toute dissection aortique.

Deuxièmement, l'ajustement de certains paramètres physiologiques est d'une grande valeur comme la vérification du niveau d'hématocrite pour une hémodilution excessive, l'ajustement des anesthésiques aux propriétés vasodilatatrices sévères, l'exclusion de la possibilité d'une réaction médicamenteuse ou d'une anaphylaxie et la gestion de la température pendant le pontage hypothermique.

Troisièmement, l'utilisation d'agents vasopresseurs conventionnels tels que la phényléphrine, la norépinéphrine et la vasopressine. Enfin, l'utilisation de certains agents hors AMM comme la vitamine C, l'hydroxocobalamine, l'angiotensine 2, le bleu de méthylène et les inhibiteurs des prostaglandines. (8)

1.4. Pourquoi cet essai clinique ?

L'utilisation de la noradrénaline pendant la CEC a ses propres avantages potentiels. Il n'est pas clair si l'utilisation d'une perfusion continue de norépinéphrine pendant la CEC serait efficace et sûre pour réduire l'hyperlactatémie postopératoire et le développement d'une vasoplégie après une chirurgie cardiaque.

L'essai clinique contrôlé randomisé proposé ici testera l'utilisation de la perfusion continue de norépinéphrine pendant la CEC en ce qui concerne l'efficacité et l'innocuité pour réduire l'augmentation postopératoire du taux de lactate sanguin.