Infusione di noradrenalina durante il bypass cardiopolmonare (Norcal)

Fondamento logico

1.1. Vasoplegia e cardiochirurgia:

La sindrome vasoplegica (VS), prevalente in circa il 20% degli interventi cardiochirurgici (1), è definita come bassa pressione arteriosa media (MAP) con indici cardiaci normali o elevati e resistente al trattamento con i vasopressori comunemente usati. (2,3) La vasoplegia potrebbe verificarsi durante o dopo i periodi di bypass cardiopolmonare o durante il periodo postoperatorio durante la degenza in unità di terapia intensiva (ICU). (3) È stato riscontrato che molti fattori sono correlati all'aumento della vasoplegia durante il periodo di bypass cardiopolmonare come frazione di eiezione ventricolare sinistra superiore al 40%, pazienti di sesso maschile, pazienti anziani, indice di massa corporea più elevato, tempo di bypass cardiopolmonare lungo, ipotensione al inizio del bypass cardiopolmonare, uso perioperatorio di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e presenza di endocardite infettiva. (4,5)

1.2. Effetti del bypass cardiopolmonare (CPB) sulla vasoplegia post cardiotomia.

Lo stesso bypass cardiopolmonare può intensificare gli effetti della vasoplegia a causa dell'emodiluizione che diminuisce la viscosità del sangue, riducendo così la resistenza vascolare periferica complessiva. Inoltre, l'interazione del sangue con il tubo della macchina di bypass cardiopolmonare determina il rilascio di mediatori infiammatori che svolgono un ruolo importante nella riduzione delle resistenze periferiche e nell'aggravamento dell'ipotensione. Sebbene i meccanismi compensatori e di autoregolazione svolgano un ruolo importante nel mantenere un'adeguata perfusione tissutale, l'ipotensione durante il periodo di bypass cardiopolmonare può portare a scarsi risultati come ictus postoperatorio (4) specialmente se la pressione arteriosa media è inferiore a 65 mmHg. (6)

1.3. Iperlattatemia dopo cardiochirurgia

Il lattato è stato utilizzato come marcatore per un'adeguata perfusione tissutale sin dalla metà del 1800. Sebbene la letteratura abbia illustrato gli effetti indesiderati di livelli elevati di lattato, tuttavia, la causa, la prevenzione e le misure di trattamento dell'iperlattatemia rimangono oscure. Inoltre, nei casi di vasoplegia refrattaria possono verificarsi acidosi lattica o iperlattatemia. Un aumento dei livelli di lattato è comune durante la cardiochirurgia ed è ben noto per i suoi effetti deleteri e per la sua associazione con gli esiti negativi dei pazienti. (7)

A causa dei suoi effetti dannosi, sono state utilizzate misure per ridurre gli effetti e trattare la vasoplegia. In primo luogo, escludendo qualsiasi apparecchiatura o guasto meccanico come il monitor della linea arteriosa, regolando i flussi di bypass per un indice cardiaco più elevato (IC> 2,2), confermando la corretta posizione della cannula ed escludendo qualsiasi dissezione aortica.

In secondo luogo, la regolazione di alcuni parametri fisiologici è di grande valore come il controllo del livello di ematocrito per un'eccessiva emodiluizione, la regolazione degli anestetici con gravi proprietà vasodilatatorie, escludendo la possibilità di una reazione al farmaco o anafilassi e la gestione della temperatura durante il bypass ipotermico.

In terzo luogo, l'uso di agenti vasopressori convenzionali come fenilefrina, norepinefrina e vasopressina. Infine, l'uso di alcuni agenti off-label come la vitamina C, l'idrossicobalamina, l'angiotensina 2, il blu di metilene e gli inibitori delle prostaglandine. (8)

1.4. Perché questa sperimentazione clinica?

L'uso della noradrenalina durante il CPB ha i suoi potenziali benefici. Non è chiaro se l'uso dell'infusione continua di norepinefrina durante il CPB sarebbe efficace e sicuro nel ridurre l'iperlattatemia postoperatoria e lo sviluppo di vasoplegia dopo cardiochirurgia.

Lo studio clinico controllato randomizzato qui proposto testerà l'uso dell'infusione continua di norepinefrina durante il CPB rispetto all'efficacia e alla sicurezza per ridurre l'aumento postoperatorio del livello di lattato nel sangue.