Norepinephrin-Infusion während des kardiopulmonalen Bypasses (Norcal)

Begründung

1.1. Vasoplegie und Herzchirurgie:

Das Vasoplegie-Syndrom (VS), das bei etwa 20 % der herzchirurgischen Eingriffe vorherrscht (1), ist definiert als niedriger mittlerer arterieller Druck (MAP) mit normalen oder hohen Herzindizes, der gegen die Behandlung mit den üblicherweise verwendeten Vasopressoren resistent ist. (2,3) Vasoplegie kann entweder während oder nach den Herz-Lungen-Bypass-Perioden oder während der postoperativen Phase während des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) auftreten. (3) Es wurde festgestellt, dass viele Faktoren mit der erhöhten Vasoplegie während der kardiopulmonalen Bypass-Periode zusammenhängen, wie z Beginn eines kardiopulmonalen Bypasses, perioperative Anwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE) und Vorliegen einer infektiösen Endokarditis. (4,5)

1.2. Auswirkungen des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) auf die Vasoplegie nach Kardiotomie.

Der kardiopulmonale Bypass selbst kann die Wirkungen der Vasoplegie aufgrund der Hämodilution verstärken, die die Blutviskosität verringert und so den gesamten peripheren Gefäßwiderstand verringert. Darüber hinaus führt die Wechselwirkung von Blut mit dem Schlauch der kardiopulmonalen Bypass-Maschine zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die eine wichtige Rolle bei der Verringerung des peripheren Widerstands und der Verschlimmerung der Hypotonie spielen. Obwohl kompensatorische und autoregulatorische Mechanismen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer angemessenen Gewebedurchblutung spielen, kann eine Hypotonie während der kardiopulmonalen Bypass-Periode zu schlechten Ergebnissen wie einem postoperativen Schlaganfall führen (4), insbesondere wenn der mittlere arterielle Druck unter 65 mmHg liegt. (6)

1.3. Hyperlaktatämie nach Herzchirurgie

Laktat wurde seit Mitte des 18. Jahrhunderts als Marker für eine ausreichende Gewebedurchblutung verwendet. Obwohl die Literatur die unerwünschten Wirkungen hoher Laktatspiegel illustriert hat, bleiben die Ursache, die Vorbeugung sowie die Behandlungsmaßnahmen der Hyperlaktatämie unklar. Zusätzlich kann bei refraktärer Vasoplegie eine Laktatazidose oder Hyperlaktatämie auftreten. Ein Anstieg des Laktatspiegels ist bei Herzoperationen üblich und bekannt für seine schädliche Wirkung und seine Assoziation mit schlechten Patientenergebnissen. (7)

Aufgrund seiner schädlichen Wirkungen wurden Maßnahmen zur Verringerung der Wirkungen und zur Behandlung der Vasoplegie ergriffen. Erstens, Ausschluss jeglicher Geräte oder mechanischer Fehler wie z. B. des Arterienleitungsmonitors, Anpassung der Bypass-Flüsse für einen höheren Herzindex (CI>2,2), Bestätigung der korrekten Kanülenposition und Ausschluss einer Aortendissektion.

Zweitens ist die Anpassung einiger physiologischer Parameter von großem Wert, wie die Überprüfung des Hämatokritspiegels auf übermäßige Hämodilution, die Anpassung der Anästhetika mit stark gefäßerweiternden Eigenschaften, der Ausschluss der Möglichkeit einer Arzneimittelreaktion oder Anaphylaxie und das Temperaturmanagement während des hypothermischen Bypasses.

Drittens die Verwendung herkömmlicher Vasopressormittel wie Phenylephrin, Norepinephrin und Vasopressin. Schließlich die Verwendung einiger Off-Label-Mittel wie Vitamin C, Hydroxocobalamin, Angiotensin 2, Methylenblau und Prostaglandin-Inhibitoren. (8)

1.4. Warum diese klinische Studie?

Die Verwendung von Norepinephrin während CPB hat seine eigenen potenziellen Vorteile. Es ist nicht klar, ob die Verwendung einer kontinuierlichen Norepinephrin-Infusion während der CPB wirksam und sicher wäre, um die postoperative Hyperlaktatämie und die Entwicklung einer Vasoplegie nach einer Herzoperation zu verringern.

Die hier vorgeschlagene randomisierte kontrollierte klinische Studie wird den Einsatz einer kontinuierlichen Norepinephrin-Infusion während CPB hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit zur Reduzierung des postoperativen Anstiegs des Blutlaktatspiegels testen.