Noradrenalin-infusion under kardiopulmonal bypass (Norcal)

Begrundelse

1.1. Vasoplegi og hjertekirurgi:

Vasoplegisyndrom (VS), der er fremherskende i omkring 20 % af hjertekirurgiske procedurer (1), er defineret som lavt middel arterielt tryk (MAP) med normale eller høje hjerteindekser, og som er resistent over for behandling med de almindeligt anvendte vasopressorer. (2,3) Vasoplegi kan forekomme enten under eller efter de kardiopulmonale bypass-perioder eller under den postoperative periode under intensivafdelingens (ICU) ophold. (3) Mange faktorer har vist sig at være relateret til den øgede vasoplegi under den kardiopulmonale bypass-periode, såsom venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mere end 40 %, mandlige patienter, ældre patienter, højere body mass index, lang kardiopulmonal bypass-tid, hypotension ved start af kardiopulmonal bypass, perioperativ brug af angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE) og tilstedeværelse af infektiøs endocarditis. (4,5)

1.2. Effekter af kardiopulmonal bypass (CPB) på post kardiotomi vasoplegi.

Kardiopulmonal bypass i sig selv kan forstærke virkningerne af vasoplegi på grund af hæmodillusion, som reducerer blodets viskositet, således at den samlede perifere vaskulære modstand reduceres. Desuden resulterer vekselvirkningen af ​​blod med slangerne i den kardiopulmonale bypass-maskine i frigivelsen af ​​inflammatoriske mediatorer, som spiller en vigtig rolle i at reducere den perifere modstand og forværre hypotensionen. Selvom kompensatoriske og autoregulerende mekanismer spiller en vigtig rolle i at opretholde tilstrækkelig vævsperfusion, kan hypotension under den kardiopulmonale bypass-periode resultere i dårlige resultater som postoperativt slagtilfælde (4), især hvis det gennemsnitlige arterielle tryk er under 65 mmHg. (6)

1.3. Hyperlaktæmi efter hjertekirurgi

Laktat blev brugt som en markør for tilstrækkelig vævsperfusion siden midten af ​​1800-tallet. Selvom litteraturen har illustreret de uønskede virkninger af høje laktatniveauer, forbliver årsagen, forebyggelsen såvel som behandlingsforanstaltningerne af hyperlaktatæmi uklare. Derudover kan laktatacidose eller hyperlaktæmi forekomme i tilfælde af refraktær vasoplegi. En stigning i laktatniveauer er almindelig under hjertekirurgi og er velkendt for dets skadelige og dets sammenhæng med dårlige patienters resultater. (7)

På grund af dets skadelige virkninger blev der anvendt foranstaltninger til at reducere virkningerne og behandle vasoplegi. For det første udelukker alt udstyr eller mekanisk fejl, såsom arteriel linjemonitor, justering af bypass-flows for højere hjerteindeks (CI>2,2), bekræfter den korrekte kanyleposition og udelukker enhver aortadissektion.

For det andet er justering af nogle fysiologiske parametre af stor værdi som kontrol af hæmatokritniveauet for overdreven hæmodillusion, justering af anæstetika med alvorlige vasodilatatoriske egenskaber, udelukker muligheden for en lægemiddelreaktion eller anafylaksi og temperaturstyring under hypoterm bypass.

For det tredje anvendelsen af ​​konventionelle vasopressormidler som phenylephrin, norepinephrin og vasopressin. Endelig brugen af ​​nogle off-label midler som vitamin C, hydroxocobalamin, angiotensin 2, methylenblåt og prostaglandinhæmmere. (8)

1.4. Hvorfor dette kliniske forsøg?

Brugen af ​​noradrenalin under CPB har sine egne potentielle fordele. Det er ikke klart, om brugen af ​​kontinuerlig noradrenalin-infusion under CPB ville være effektiv og sikker til at mindske den postoperative hyperlaktæmi og udvikling af vasoplegi efter hjertekirurgi.

Det her foreslåede randomiserede kontrollerede kliniske forsøg vil teste brugen af ​​kontinuerlig noradrenalin-infusion under CPB med hensyn til effektivitet og sikkerhed for at reducere den postoperative stigning i blodlaktatniveauet.