Bezpečnostní profil PETALO CVS při léčbě netrombotické stenózy vnitřní jugulární žíly a chronické bolesti hlavy (PETALO)

Chronická bolest hlavy je invalidizující neurologický stav, který postihuje 2–3 % běžné populace. Podle Výboru pro klasifikaci bolestí hlavy Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy je chronická bolest hlavy definována jako nejméně jedna epizoda bolesti hlavy po dobu 15 dnů v měsíci, přičemž nejméně osm dnů v měsíci splňují jejich bolesti hlavy a související symptomy diagnostická kritéria. Jde o neurologický stav charakterizovaný záchvaty bolesti hlavy, přecitlivělostí na zrakové, sluchové, čichové a kožní podněty, nevolností a zvracením.

Chronická migréna je běžná, často postihuje lidi během jejich nejproduktivnějších let života, přináší značné individuální a společenské náklady a je spojena s četnými komorbidními poruchami. Idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH) se podílí na rozvoji chronické bolesti hlavy. Ve většině případů byly IIH a chronická bolest hlavy spojeny se stenózou vnitřní jugulární žíly (IJV). Některé studie ukázaly, že komprese IJV zhoršuje závažnost migrény a má možnou roli v patofyziologii migrény. Navíc pacienti s migrénou mají méně vyhovující IJV, což je činí náchylnými k cerebrální žilní hypertenzi; tyto žíly se s větší pravděpodobností vyvinou a přenesou venózní hypertenzi způsobenou zvýšeným objemem žilní krve během komprese IJV. Nelze tedy vyloučit, že obstrukce venózního průtoku krve může vést ke zvýšení intrakraniálního žilního tlaku a následně ke stavu latentní intrakraniální hypertenze, která ospravedlňuje chronicitu bolesti hlavy. Navíc absence změn intrakraniálního venózního průtoku krve a zvýšený intrakraniální tlak jsou zjištěny asi u poloviny pacientů s chronickou primární bolestí hlavy.

Na základě toho byl mezi rizikovými faktory chronicity migrény IIH vyhodnocen jako rizikový faktor chronicity bolesti hlavy s překrýváním klinických projevů, jako je přetrvávající nebo vysokofrekvenční bolest hlavy, alodynie a podílem některých faktorů (ženské pohlaví, obezita a poruchy spánku) a na běžnou terapeutickou odpověď na topiramát. U pacientů s chronickou bolestí hlavy a IIH byla venograficky rozpoznána stenóza na spojení transverzálních a sigmoidních sinusů, ale v poslední době se stala předmětem zájmu role izolované netrombotické stenózy IJV u IIH. Nedávné studie naznačují, že netrombotická stenóza IJV může zhoršit klinickou závažnost bolesti hlavy, což naznačuje možnou kauzální roli v patogenezi chronické bolesti hlavy. Je prokázáno, že intervence perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) byla spojena s trvalým zlepšením klinických příznaků pacientů s přetrvávajícími bolestmi hlavy a průvodní obstrukční nemocí IJV.

Balónková angioplastika a endovaskulární stentování stenózy durálního venózního sinu u pacientů s IIH je novější a aktivně diskutovanou léčbou a v poslední době si získala oblibu. Počáteční studie naznačují, že snižuje bolest hlavy u 60–88 % pacientů, ale nese 2% riziko významné morbidity a mortality.

Z těchto důvodů, s ohledem na slibný poměr rizika a přínosu, se tyto dvě terapeutické možnosti staly uznávanou léčebnou modalitou charakterizovanou nízkou průchodností a mírou klinického zlepšení.

Bavera et al. v prospektivním šetření zahrnujícím 366 pacientů, kteří podstoupili PTA a následně byli dotazováni nezávislým posuzovatelem a sledováni po dobu 4 let, zjistili zlepšení u 98,6 % pacientů s bolestí hlavy a v 98,5 % případů s přidruženou chronickou únavou. Tento druhý příznak byl také zkoumán longitudinálně pomocí dvou validovaných škál a nezávislého nezaslepeného hodnotitele, který hlásil významná zlepšení jeden rok po zákroku.

Kromě toho existuje dostatek důkazů spojujících bolesti hlavy s obstrukcí mozkových žilních drenážních cest, což naznačuje, že PTA by mohla být účinnou intervencí u pacientů trpících přetrvávajícími bolestmi hlavy. Bylo prokázáno, že endovaskulární léčba netrombotické stenózy IJV, jako je balonková venoplastika a stentování, poskytuje významné krátkodobé zlepšení IIH a související bolesti hlavy a dobrý profil účinnosti bez okamžitého zvýšení rizika, ale údaje o dlouhodobých výsledcích jsou k dispozici neuspokojivé kvůli vysoké míře recidivy. To naznačuje, že PTA může být užitečnou intervencí pro léčbu pacientů s přetrvávajícími bolestmi hlavy a průvodní obstrukční nemocí IJV a že vhodnější léčba může být vhodnější než restenóza nebo recidiva. Venózní stentování se ukázalo jako atraktivní terapie s potenciálem řešit klinické problémy spojené se zvýšením intrakraniálního tlaku z etiologické úrovně, zejména po selhání léčby. Komplikace stentování, jako je ipsilaterální bolest hlavy, restenóza, trombóza uvnitř stentu, byly prokázány v podmínkách obstrukce intrakraniálního sinu, ale jen velmi málo studií zkoumalo roli a účinnost stentování IJV v léčbě intrakraniální hypertenze a bolesti hlavy. V nedávné studii výzkumník našel podskupinu pacientů s předpokládanou IIH s izolovanou stenózou IJV, která významně zlepšila jejich klinické příznaky (bolesti hlavy, tinitus) po stentování IJV. Současná konstrukce stentů pro žilní systém však vykazuje zlepšenou a kontinuální radiální sílu a odolnost vůči kompresi. Zvyšující se průměr cévy směrem k srdci vyžaduje příliš velký průměr stentu, aby se zabránilo migraci, a to by mohlo ovlivnit ztrátu fyziologické poddajnosti žíly.

Účelem této studie je zhodnotit bezpečnostní profil inovativního žilně orientovaného zařízení (Petalo CVS) při léčbě pacientů s netrombotickou stenózou vnitřní jugulární žíly a chronickou bolestí hlavy rezistentní vůči nejlepší lékařské terapii. Toto inovativní zařízení (Petalo CVS) již bylo hodnoceno na zvířecím modelu v předklinické studii pro testování bezpečnosti a účinnosti a byl zdokumentován příznivý bezpečnostní profil Petalo CVS.

Zařízení Petalo CVS bylo navrženo s plným ohledem na kolapsovou povahu žíly, která je zodpovědná za velké rozdíly ve venózní kapacitě s malou změnou žilního tlaku. Petalo CVS byl vyvinut s ohledem na jemné a elastické vlastnosti žilní stěny. Má trubkový konkávní tvar se 4 nosnými moduly spojenými příčnými můstky. Moduly jsou orientovány podélně a táhnou se po celé délce těla zařízení. Konkávnost čtyř modulů je orientována směrem k žilní stěně. Nosné moduly jsou vnitřně prázdné, bez můstků nebo jiných vnitřních prvků, aby se minimalizovala kovová konstrukce. Dva příčné můstky spojují nosné moduly ve střední části karoserie, takže konec modulů je volný a otevřený. Spojené můstky zvyšují přizpůsobivost zařízení a snižují radiální sílu. Byl studován konkávní tvar podpůrných modulů, aby se snížil kontakt mezi zařízením a stěnou žíly s cílem snížit zánět. Konkrétně Petalo CVS byl hodnocen na zvířecím modelu. K testování bylo použito 12 zdravých prasat o hmotnosti 90 kg. Zařízení byla implantována do IJV pomocí perkutánního přístupu femorální žíly. Okamžitě byl vyhodnocen bezpečnostní profil včetně úspěšnosti uvolnění zařízení, ukotvení a umístění. Zlomenina, migrace, primární průchodnost a endoteliální odpověď byly hodnoceny 1, 2, 3 a 6 měsíců po postupu studie. V obou IJV bylo úspěšně vydáno celkem 32 zařízení. Nebyly hlášeny žádné komplikace související s procedurou nebo zařízením a všechna prasata úspěšně dokončila různá plánovaná období sledování. Primární míra průchodnosti byla 100 % a nebyla hlášena žádná zlomenina nebo migrace prostředku do brachiocefalického kmene. Histologické vyšetření odhalilo pouze minimální léze s minimální nebo žádnou zánětlivou reakcí obklopující začleněné kovové tyčinky. Tato studie na prasečím modelu tedy ukázala slibný profil bezpečnosti a účinnosti Petalo CVS.

To naznačuje, že konkrétní tvar a konfigurace tohoto zařízení zajistí nízkou míru komplikací a uspokojivé dlouhodobé výsledky.

Rizika žilního stentu vnitřní jugulární žíly u pacientů s chronickou bolestí hlavy nejsou dobře známá. Odbornost výzkumné skupiny v oblasti endovaskulárních výkonů a tvar a konfigurace tohoto zařízení však pravděpodobně určí nízkou míru komplikací souvisejících s výkonem. Dlouhodobé komplikace, jako je trombóza stentu, nejsou dobře známy, ale předběžné údaje výzkumníka na zvířecím modelu jsou povzbudivé.

Bylo prokázáno, že Petalo CVS podporovalo pouze minimální odpověď žilní stěny, s primární průchodností 100 % a průchodnost cílových žil byla zachována bez potřeby jakékoli specifické antikoagulační terapie.

Navíc je možné, že ne všichni pacienti s chronickou bolestí hlavy budou pro žilní stentování vhodní kvůli nepříznivé anatomii vnitřní jugulární žíly. Předchozí studie prokázaly, že u mladších pacientů s transverzálními endoluminálními defekty je pravděpodobnější, že po žilní angioplastice dojde k významnému zlepšení odtoku IJV, zatímco u starších pacientů s hypoplazií IJV nebo podélnými endoluminálními defekty bude mít angioplastika pravděpodobně pouze omezený účinek. U těchto pacientů je pravděpodobné, že žilní stentování bude mít omezenou účinnost a postup bude hodnocen případ od případu.

Obecně se očekává zanedbatelná míra komplikací souvisejících s výkonem, jako je kolaps a migrace do srdce.