Profil d'innocuité de PETALO CVS dans le traitement de la sténose de la veine jugulaire interne non thrombotique et des céphalées chroniques (PETALO)

La céphalée chronique est une affection neurologique invalidante qui touche 2 à 3 % de la population générale. Selon le Comité de classification des maux de tête de l'International Headache Society, la céphalée chronique est définie par au moins un épisode de céphalée pendant 15 jours par mois, avec au moins huit jours par mois pendant lesquels les céphalées et les symptômes associés répondent aux critères de diagnostic. C'est une affection neurologique caractérisée par des crises de céphalées, une hypersensibilité aux stimuli visuels, auditifs, olfactifs et cutanés, des nausées et des vomissements.

La migraine chronique est courante, affecte souvent les personnes pendant leurs années de vie les plus productives, exerce des coûts individuels et sociétaux substantiels et est associée à de nombreux troubles comorbides. L'hypertension intracrânienne idiopathique (IIH) a été impliquée dans le développement de maux de tête chroniques. Dans la plupart des cas, l'IIH et les céphalées chroniques ont été associées à une sténose de la veine jugulaire interne (IJV). Certaines études ont montré que la compression de la VJI aggrave la sévérité de la migraine et a un rôle possible dans la physiopathologie de la migraine. De plus, les patients souffrant de migraine ont une IJV moins conforme, ce qui les rend sensibles à l'hypertension veineuse cérébrale ; ces veines sont plus susceptibles de développer et de transmettre une hypertension veineuse causée par l'augmentation du volume sanguin veineux pendant la compression de la VJI. Ainsi, il ne peut être exclu qu'une obstruction du flux sanguin veineux puisse entraîner une augmentation de la pression veineuse intracrânienne et, par conséquent, un état d'hypertension intracrânienne latente qui justifie la chronicité de la céphalée. De plus, l'absence d'altération du flux sanguin veineux intracrânien et la pression intracrânienne élevée sont retrouvées chez environ la moitié des patients atteints de céphalée primaire chronique.

Sur cette base, parmi les facteurs de risque de la chronicité de la migraine, l'IIH a été évalué comme un facteur de risque de la chronicité de la céphalée au chevauchement des manifestations cliniques, telles que les céphalées persistantes ou à haute fréquence, l'allodynie et au partage de certains facteurs (sexe féminin, obésité et troubles du sommeil) et à la réponse thérapeutique courante au topiramate. Chez les patients souffrant de céphalées chroniques et d'IIH, une sténose à la jonction des sinus transversaux et sigmoïde a été reconnue par phlébographie mais, récemment, le rôle de la sténose isolée de la VJI non thrombotique dans l'IIH a acquis un intérêt particulier. Des études récentes suggèrent que la sténose non thrombotique de la VJI peut aggraver la sévérité clinique des céphalées, suggérant un rôle causal possible dans la pathogenèse des céphalées chroniques. Il est démontré que l'intervention d'angioplastie transluminale percutanée (PTA) était associée à une amélioration soutenue des symptômes cliniques des patients souffrant de céphalées persistantes et d'une maladie obstructive concomitante de la VJI.

L'angioplastie par ballonnet et le stenting endovasculaire de la sténose du sinus veineux dural chez les patients atteints d'IIH est un traitement plus récent et activement débattu et a récemment gagné en popularité. Les études initiales indiquent qu'il réduit les maux de tête chez 60 à 88 % des patients, mais comporte un risque de 2 % de morbidité et de mortalité significatives.

Pour ces raisons, compte tenu du rapport risque-bénéfice prometteur, ces deux options thérapeutiques sont devenues une modalité de traitement acceptée caractérisée par une faible perméabilité et des taux d'amélioration clinique.

Bavera et al dans une enquête prospective portant sur 366 patients ayant subi une ATP et qui ont ensuite été interrogés par un évaluateur indépendant et suivis pendant 4 ans, ont trouvé des améliorations respectivement chez 98,6 % des patients souffrant de céphalées et dans 98,5 % des cas de fatigue chronique associée. Ce dernier symptôme a également été étudié longitudinalement à l'aide de deux échelles validées et d'un évaluateur indépendant non aveugle, qui a signalé des améliorations significatives un an après la procédure.

De plus, il existe de nombreuses preuves liant les maux de tête à l'obstruction des voies de drainage veineux cérébral suggérant que l'ATP pourrait être une intervention efficace pour les patients souffrant de maux de tête persistants. Il a été prouvé que les traitements endovasculaires de la sténose non thrombotique de la VJI comme la veinoplastie par ballonnet et le stenting apportent une amélioration significative à court terme de l'IIH et des céphalées associées et un bon profil d'efficacité sans augmentation immédiate du risque, mais les données sur les résultats à long terme sont pas satisfaisant en raison du taux élevé de récidive. Cela suggère que l'ATP pourrait être une intervention utile pour traiter les patients souffrant de céphalées persistantes et d'une maladie obstructive concomitante de la VJI et qu'un traitement plus adéquat peut être plus approprié plutôt qu'une resténose ou une récidive. L'endoprothèse veineuse est apparue comme une thérapie attrayante avec le potentiel de résoudre les problèmes cliniques associés à l'élévation de la pression intracrânienne du niveau étiologique, en particulier après un échec médical. Les complications de la pose d'un stent telles que les céphalées homolatérales, la resténose, la thrombose intra-stent ont été démontrées dans les contextes d'obstruction des sinus intracrâniens, mais très peu d'études ont étudié le rôle et l'efficacité de la pose d'un stent IJV dans le traitement de l'hypertension intracrânienne et des céphalées. Dans une étude récente, l'investigateur a trouvé un sous-ensemble de patients atteints d'HIH présumée avec une sténose isolée de la VJI, qui a amélioré de manière significative leurs symptômes cliniques (maux de tête, acouphènes) après pose d'un stent sur la VJI. La conception actuelle des stents pour le système veineux présente cependant une force radiale et une résistance à la compression améliorées et continues. Le diamètre croissant du vaisseau vers le cœur nécessite un diamètre de stent surdimensionné pour éviter la migration, ce qui pourrait déterminer la perte de la compliance physiologique de la veine.

Le but de cette étude est d'évaluer le profil d'innocuité d'un dispositif innovant à orientation veineuse (Petalo CVS) dans le traitement des patients atteints de sténose de la veine jugulaire interne non thrombotique et de céphalées chroniques résistantes au meilleur traitement médical. Ce dispositif innovant (Petalo CVS) a déjà été évalué sur un modèle animal dans une étude préclinique pour tester l'innocuité et l'efficacité et a documenté un profil d'innocuité favorable de Petalo CVS.

Le dispositif Petalo CVS a été conçu en tenant pleinement compte de la nature pliable de la veine, qui est responsable d'une grande variation de la capacité veineuse avec peu de changement de la pression veineuse. Petalo CVS a été développé en tenant compte des propriétés délicates et élastiques de la paroi veineuse. Il a une forme concave tubulaire avec 4 modules de support reliés par des ponts transversaux. Les modules sont orientés longitudinalement et s'étendent sur toute la longueur du corps du dispositif. La concavité des quatre modules est orientée vers la paroi veineuse. Les modules de support sont intérieurement vides, sans ponts ou autres éléments internes, pour minimiser la structure métallique. Deux ponts transversaux relient les modules de support dans la partie centrale du corps, laissant l'extrémité des modules libre et ouverte. Les ponts joints améliorent la conformabilité du dispositif et réduisent la force radiale. La forme concave des modules de support a été étudiée pour réduire le contact entre le dispositif et la paroi veineuse, dans le but de diminuer l'inflammation. En particulier, Petalo CVS a été évalué dans un modèle animal. Douze porcs sains pesant 90 kg ont été utilisés pour le tester. Les dispositifs ont été implantés dans les IJV en utilisant une approche percutanée de la veine fémorale. Le profil de sécurité, y compris le taux de réussite de la libération, de l'ancrage et du positionnement du dispositif, a été évalué immédiatement. La fracture, la migration, la perméabilité primaire et la réponse endothéliale ont été évaluées à 1, 2, 3 et 6 mois après la procédure d'étude. Au total, 32 appareils ont été lancés avec succès dans les deux IJV. Aucune complication liée à la procédure ou au dispositif n'a été signalée et tous les porcs ont terminé avec succès les différentes périodes de suivi prévues. Le taux de perméabilité primaire était de 100 % et aucune fracture ou migration du dispositif dans le tronc brachiocéphalique n'a été rapportée. L'examen histologique n'a révélé que des lésions minimes avec une réaction inflammatoire minime ou absente entourant les tiges métalliques incorporées. Ainsi, cette étude sur un modèle porcin a montré un profil d'innocuité et d'efficacité prometteur de Petalo CVS.

Cela suggère que la forme et la configuration particulières de ce dispositif assureront un faible taux de complications et des résultats satisfaisants à long terme.

Les risques d'endoprothèse veineuse de la veine jugulaire interne chez les patients souffrant de céphalées chroniques ne sont pas bien connus. Cependant, l'expertise du groupe de recherche dans les procédures endovasculaires ainsi que la forme et la configuration de ce dispositif détermineront probablement un faible taux de complications liées à la procédure. Les complications à long terme, telles que la thrombose du stent, sont mal connues, mais les données préliminaires de l'investigateur sur le modèle animal sont encourageantes.

Il a été démontré que Petalo CVS ne favorisait qu'une réponse minimale de la paroi veineuse, avec une perméabilité primaire de 100 % et que la perméabilité des veines cibles était maintenue sans nécessiter de traitement anticoagulant spécifique.

De plus, il est possible que tous les patients souffrant de céphalées chroniques ne conviennent pas au stenting veineux, en raison de l'anatomie défavorable de la veine jugulaire interne. Des études antérieures ont démontré que les patients plus jeunes présentant des défauts endoluminaux transversaux sont plus susceptibles de connaître une amélioration significative de l'écoulement de la VJI après une angioplastie veineuse, alors que chez les patients plus âgés présentant une hypoplasie de la VJI ou des défauts endoluminaux longitudinaux, l'angioplastie n'aura probablement qu'un effet limité. Chez ces patients, il est probable que le stenting veineux aura une efficacité limitée et la procédure sera évaluée au cas par cas.

En général, on s'attend à un taux négligeable de complications liées à la procédure telles que l'effondrement et la migration vers le cœur.