Säkerhetsprofil för PETALO CVS vid behandling av icke-trombotisk inre halsvensstenos och kronisk huvudvärk (PETALO)

Kronisk huvudvärk är ett handikappande neurologiskt tillstånd som drabbar 2-3 % av befolkningen i allmänhet. Enligt Headache Classification Committee av International Headache Society definieras kronisk huvudvärk som av minst en huvudvärksepisod under 15 dagar i månaden, med minst åtta dagar i månaden då deras huvudvärk och associerade symtom uppfyller diagnostiska kriterier. Det är ett neurologiskt tillstånd som kännetecknas av attacker av huvudvärk, överkänslighet mot syn-, hörsel-, lukt- och kutana stimuli, illamående och kräkningar.

Kronisk migrän är vanligt förekommande, drabbar ofta människor under deras mest produktiva levnadsår, utövar betydande individuella och samhälleliga kostnader och är förknippad med många komorbida sjukdomar. Idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH) har varit involverad i utvecklingen av kronisk huvudvärk. I de flesta fall har IIH och kronisk huvudvärk associerats med en stenos i den inre halsvenen (IJV). Vissa studier har visat att IJV-kompression förvärrar svårighetsgraden av migrän och har en möjlig roll i migränens patofysiologi. Dessutom har patienter med migrän mindre följsamma IJV, vilket gör dem mottagliga för cerebral venös hypertoni; dessa vener är mer benägna att utveckla och överföra venös hypertoni orsakad av den ökade venösa blodvolymen under IJV-kompression. Så det kan inte uteslutas att en obstruktion av det venösa blodflödet kan leda till en ökning av det intrakraniella ventrycket och följaktligen ett tillstånd av latent intrakraniell hypertoni som motiverar huvudvärkens kroniska karaktär. Dessutom finns frånvaron av förändringar av det intrakraniella venösa blodflödet och det förhöjda intrakraniella trycket hos ungefär hälften av patienterna med kronisk primär huvudvärk.

Baserat på detta, bland riskfaktorerna för migränkronicitet, har IIH utvärderats som en riskfaktor för huvudvärkkronicitet för att överlappa kliniska manifestationer, såsom ihållande eller högfrekvent huvudvärk, allodyni och andel av vissa faktorer (kvinnligt kön, fetma och sömnstörningar) och det vanliga terapeutiska svaret på topiramat. Hos patienter med kronisk huvudvärk och IIH har en stenos i korsningen av de transversella och sigmoida bihålorna erkänts genom venografi, men nyligen har rollen av isolerad icke-trombotisk IJV-stenos i IIH fått ett stort intresse. Nyligen genomförda studier tyder på att icke-trombotisk stenos av IJV kan förvärra huvudvärkens kliniska svårighetsgrad, vilket tyder på en möjlig orsakande roll i patogenesen av kronisk huvudvärk. Det har visat sig att interventionen av perkutan transluminal angioplastik (PTA) var associerad med en varaktig förbättring av kliniska symtom hos patienter med ihållande huvudvärk och samtidig obstruktiv sjukdom av IJV.

Ballongangioplastik och endovaskulär stenting av dural venös sinusstenos hos patienter med IIH är en nyare och aktivt omdiskuterad behandling och har nyligen vunnit popularitet. Initiala studier tyder på att det minskar huvudvärk hos 60-88% av patienterna men medför 2% risk för signifikant sjuklighet och dödlighet.

Av dessa skäl, med tanke på det lovande förhållandet mellan risk och nytta, har dessa två behandlingsalternativ blivit en accepterad behandlingsmodalitet som kännetecknas av låg öppenhet och kliniska förbättringsgrader.

Bavera et a i en prospektiv undersökning som involverade 366 patienter som genomgick PTA och som därefter intervjuades av en oberoende bedömare och följdes upp under 4 år, fann förbättringar hos 98,6 % av patienterna med huvudvärk respektive i 98,5 % av fallen med tillhörande kronisk trötthet. Detta sistnämnda symptom undersöktes även longitudinellt med hjälp av två validerade skalor och en oberoende icke-blind bedömare, som rapporterade signifikanta förbättringar ett år efter proceduren.

Dessutom finns det rikligt med bevis som kopplar huvudvärk till obstruktion av de cerebrala venösa dräneringsvägarna som tyder på att PTA kan vara en effektiv intervention för patienter som lider av ihållande huvudvärk. De endovaskulära behandlingarna av icke-trombotisk IJV-stenos som ballongvenoplastik och stenting har visat sig ge en signifikant kortsiktig förbättring av IIH och relaterad huvudvärk och en bra effektprofil utan omedelbar riskökning, men data om långtidsresultat är inte tillfredsställande på grund av den höga återfallsfrekvensen. Detta tyder på att PTA kan vara ett användbart ingrepp för att behandla patienter med ihållande huvudvärk och samtidig obstruktiv sjukdom av IJV och att en mer adekvat behandling kan vara mer lämplig snarare än restenos eller återfall. Venös stenting har dykt upp som en attraktiv terapi med potential att ta itu med de intrakraniella tryckhöjningar-associerade kliniska problemen från etiologisk nivå, särskilt efter medicinsk misslyckande. Komplikationerna av stentbildning såsom ipsilateral huvudvärk, restenos, intra-stenttrombos har visats vid intrakraniell sinusobstruktion, men mycket få studier undersökte rollen och effekten av IJV-stenting vid behandling av intrakranisk hypertoni och huvudvärk. I en nyligen genomförd studie fann utredaren en undergrupp av patienter med förmodad IIH med isolerad IJV-stenos, vilket avsevärt förbättrade deras kliniska symtom (huvudvärk, tinnitus) efter stentning av IJV. Den nuvarande utformningen av stentar för det venösa systemet visar emellertid förbättrad och kontinuerlig radiell kraft och motstånd mot kompression. Den ökande diametern på kärlet mot hjärtat kräver en överdimensionerad stentdiameter för att undvika migration, och detta kan avgöra förlusten av venens fysiologiska eftergivlighet.

Syftet med denna studie är att utvärdera säkerhetsprofilen för en innovativ venorienterad enhet (Petalo CVS) vid behandling av patienter med icke-trombotisk inre halsvenstenos och kronisk huvudvärk som är resistenta mot bästa medicinska terapi. Denna innovativa enhet (Petalo CVS) har redan utvärderats i en djurmodell i en preklinisk studie för att testa säkerheten och effekten och har dokumenterats som en gynnsam säkerhetsprofil för Petalo CVS.

Enheten Petalo CVS har utformats med full hänsyn till venens hopfällbara natur, vilket är ansvarigt för stor variation i venös kapacitet med liten förändring i ventrycket. Petalo CVS utvecklades med hänsyn till venväggens känsliga och elastiska egenskaper. Den har en rörformad konkav form med 4 stödmoduler sammanfogade av tvärgående broar. Modulerna är orienterade längsgående och sträcker sig längs hela längden av enhetens kropp. Konkaviteten hos de fyra modulerna är orienterad mot venväggen. Stödmodulerna är invändigt tomma, utan broar eller andra inre element, för att minimera metallstrukturen. Två tvärgående broar förenar stödmodulerna i den centrala delen av kroppen och lämnar modulernas yttersta fria och öppna. De sammanfogade bryggorna förbättrar anordningens formbarhet och minskar den radiella kraften. Den konkava formen på stödmodulerna studerades för att minska kontakten mellan enheten och venväggen, i syfte att minska inflammatorisk. I synnerhet utvärderades Petalo CVS i en djurmodell. Tolv friska grisar som vägde 90 kg användes för att testa det. Enheterna implanterades i IJVs med användning av en femoralven perkutan tillvägagångssätt. Säkerhetsprofilen inklusive framgångsgraden för att släppa, förankra och placera enheten utvärderades omedelbart. Fraktur, migration, primär öppenhet och endotelsvar utvärderades 1, 2, 3 och 6 månader efter studieproceduren. Totalt 32 enheter släpptes framgångsrikt i båda IJV. Inga procedur- eller enhetsrelaterade komplikationer rapporterades, och alla grisar genomförde framgångsrikt de olika schemalagda uppföljningsperioderna. Den primära öppenhetsgraden var 100 %, och ingen fraktur eller migrering av enheten till den brachiocefaliska bålen rapporterades. Histologisk undersökning avslöjade endast minimala lesioner med minimal eller frånvarande inflammatorisk reaktion som omgav de inkorporerade metallstavarna. Så denna grismodellstudie visade en lovande säkerhets- och effektprofil för Petalo CVS.

Detta tyder på att den speciella formen och konfigurationen av denna enhet kommer att säkerställa en låg frekvens av komplikationer och tillfredsställande långsiktiga resultat.

Riskerna för venös stentning av inre halsven hos patienter med kronisk huvudvärk är inte välkända. Emellertid kommer forskargruppens expertis i endovaskulära procedurer och formen och konfigurationen av denna enhet troligen att avgöra en låg andel av ingreppsrelaterade komplikationer. Långtidskomplikationer, såsom trombos i stenten, är inte välkända, men utredarens preliminära data om djurmodellen är uppmuntrande.

Det har visats att Petalo CVS endast främjade minimalt svar av venväggen, med en primär öppenhet på 100 % och öppenheten för målvenerna bibehölls utan behov av någon specifik antikoagulantbehandling.

Dessutom är det möjligt att inte alla patienter med kronisk huvudvärk kommer att vara lämpliga för venös stentning, på grund av ogynnsam anatomi hos den inre halsvenen. Tidigare studier har visat att yngre patienter med transversala endoluminala defekter är mer benägna att uppleva en signifikant förbättring av IJV-utflödet efter venös angioplastik, medan angioplastik sannolikt endast har en begränsad effekt hos äldre patienter med IJV-hypoplasi eller longitudinella endoluminala defekter. Hos dessa patienter är det troligt att venös stentning har begränsad effekt och proceduren kommer att utvärderas från fall till fall.

I allmänhet förväntas det en försumbar frekvens av procedurrelaterade komplikationer såsom kollaps och migration till hjärtat.