Perfil de seguridad de PETALO CVS en el tratamiento de la estenosis de la vena yugular interna no trombótica y la cefalea crónica (PETALO)

La cefalea crónica es una afección neurológica incapacitante que afecta al 2-3 % de la población general. Según el Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas, la cefalea crónica se define como al menos un episodio de cefalea durante 15 días al mes, con al menos ocho días al mes en los que sus cefaleas y síntomas asociados cumplen los criterios diagnósticos. Es una condición neurológica caracterizada por ataques de dolor de cabeza, hipersensibilidad a estímulos visuales, auditivos, olfativos y cutáneos, náuseas y vómitos.

La migraña crónica es común, a menudo afecta a las personas durante sus años más productivos de la vida, ejerce costos individuales y sociales sustanciales y se asocia con numerosos trastornos comórbidos. La hipertensión intracraneal idiopática (HII) ha estado implicada en el desarrollo de la cefalea crónica. En la mayoría de los casos, la HII y la cefalea crónica se han asociado a una estenosis de la vena yugular interna (IJV). Algunos estudios han demostrado que la compresión IJV agrava la gravedad de la migraña y tiene un posible papel en la fisiopatología de la migraña. Además, los pacientes con migraña tienen una IJV menos compatible, lo que los hace susceptibles a la hipertensión venosa cerebral; estas venas son más propensas a desarrollar y transmitir hipertensión venosa causada por el aumento del volumen de sangre venosa durante la compresión de la IJV. Así, no se puede excluir que una obstrucción del flujo sanguíneo venoso pueda conducir a un aumento de la presión venosa intracraneal y, consecuentemente, a un estado de hipertensión intracraneal latente que justifique la cronicidad de la cefalea. Además, la ausencia de alteración del flujo sanguíneo venoso intracraneal y la presión intracraneal elevada se encuentran en aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea primaria crónica.

Con base en esto, entre los factores de riesgo de cronicidad de la migraña, la HII ha sido evaluada como un factor de riesgo de cronicidad de la cefalea a la superposición de manifestaciones clínicas, como cefalea persistente o de alta frecuencia, alodinia y a la participación de algunos factores (sexo femenino, obesidad y trastornos del sueño) y a la respuesta terapéutica común al topiramato. En pacientes con cefalea crónica e IIH, se ha reconocido mediante venografía una estenosis en la unión de los senos transverso y sigmoideo, pero, recientemente, el papel de la estenosis aislada no trombótica de la IJV en la IIH ha cobrado un gran interés. Estudios recientes sugieren que la estenosis no trombótica de la IJV puede empeorar la gravedad clínica del dolor de cabeza, lo que sugiere un posible papel causal en la patogenia del dolor de cabeza crónico. Se demuestra que la intervención de angioplastia transluminal percutánea (ATP) se asoció con una mejoría sostenida de los síntomas clínicos de pacientes con cefalea persistente y enfermedad obstructiva concomitante de la VYI.

La angioplastia con balón y la colocación de stents endovasculares en la estenosis del seno venoso dural en pacientes con HII es un tratamiento más nuevo y debatido activamente, y recientemente ha ganado popularidad. Los estudios iniciales indican que reduce el dolor de cabeza en el 60-88% de los pacientes, pero conlleva un riesgo del 2% de morbilidad y mortalidad significativas.

Por estas razones, dada la prometedora relación riesgo-beneficio, estas dos opciones terapéuticas se han convertido en una modalidad de tratamiento aceptada caracterizada por una baja permeabilidad y tasas de mejoría clínica.

Bavera et al. en una investigación prospectiva en la que participaron 366 pacientes sometidos a ATP y posteriormente entrevistados por un evaluador independiente y seguidos durante 4 años, encontraron mejoras respectivamente en el 98,6 % de los pacientes con cefalea y en el 98,5 % de los casos con fatiga crónica asociada. Este último síntoma también se investigó longitudinalmente utilizando dos escalas validadas y un evaluador independiente no ciego, que informó mejoras significativas un año después del procedimiento.

Además, existe abundante evidencia que relaciona los dolores de cabeza con la obstrucción de las vías de drenaje venoso cerebral, lo que sugiere que la PTA podría ser una intervención eficaz para los pacientes que padecen dolores de cabeza persistentes. Se ha demostrado que los tratamientos endovasculares de la estenosis de la VYI no trombótica, como la venoplastia con globo y la colocación de stents, proporcionan una mejora significativa a corto plazo de la HII y el dolor de cabeza relacionado y un buen perfil de eficacia sin un aumento inmediato del riesgo, pero los datos sobre el resultado a largo plazo están disponibles. no satisfactoria debido a la alta tasa de recurrencia. Esto sugiere que la ATP podría ser una intervención útil para el tratamiento de pacientes con cefaleas persistentes y enfermedad obstructiva concomitante de la VYI y que un tratamiento más adecuado podría ser más adecuado que la reestenosis o la recurrencia. La colocación de stents venosos se ha convertido en una terapia atractiva con el potencial de abordar los problemas clínicos asociados con la elevación de la presión intracraneal desde el nivel etiológico, particularmente después de una falla médica. Las complicaciones de la colocación de stents, como cefalea ipsilateral, reestenosis, trombosis intra-stent, se han demostrado en situaciones de obstrucción del seno intracraneal, pero muy pocos estudios investigaron el papel y la eficacia de la colocación de stents en el tratamiento de la hipertensión intracraneal y la cefalea. En un estudio reciente, el investigador encontró un subgrupo de pacientes con presunta HII con estenosis aislada de la VYI, que mejoraron significativamente sus síntomas clínicos (dolor de cabeza, tinnitus) después de la colocación de stent en la VYI. Sin embargo, el diseño actual de stents para el sistema venoso muestra una fuerza radial y una resistencia a la compresión mejoradas y continuas. El aumento del diámetro del vaso hacia el corazón requiere un diámetro de stent sobredimensionado para evitar la migración, y esto podría determinar la pérdida de la distensibilidad fisiológica de la vena.

El propósito de este estudio es evaluar el perfil de seguridad de un innovador dispositivo de orientación venosa (Petalo CVS) en el tratamiento de pacientes con estenosis de la vena yugular interna no trombótica y dolor de cabeza crónico resistente a la mejor terapia médica. Este dispositivo innovador (Petalo CVS) ya ha sido evaluado en un modelo animal en un estudio preclínico para probar la seguridad y la eficacia y se ha documentado un perfil de seguridad favorable de Petalo CVS.

El dispositivo Petalo CVS se ha diseñado teniendo plenamente en cuenta la naturaleza colapsable de la vena, que es responsable de la gran variación de la capacidad venosa con pocos cambios en la presión venosa. Petalo CVS fue desarrollado considerando las propiedades delicadas y elásticas de la pared venosa. Tiene forma tubular cóncava con 4 módulos de apoyo unidos por puentes transversales. Los módulos están orientados longitudinalmente y se extienden a lo largo de toda la longitud del cuerpo del dispositivo. La concavidad de los cuatro módulos está orientada hacia la pared de la vena. Los módulos de soporte están interiormente vacíos, sin puentes ni otros elementos internos, para minimizar la estructura metálica. Dos puentes transversales unen los módulos de soporte en la parte central del cuerpo, dejando libre y abierta la extremidad de los módulos. Los puentes unidos mejoran la conformabilidad del dispositivo y reducen la fuerza radial. Se estudió la forma cóncava de los módulos de soporte para reducir el contacto entre el dispositivo y la pared de la vena, con el objetivo de disminuir la inflamación. En particular, Petalo CVS se evaluó en un modelo animal. Se utilizaron doce cerdos sanos que pesaban 90 kg para probarlo. Los dispositivos se implantaron en las IJV mediante un abordaje percutáneo de la vena femoral. El perfil de seguridad, incluida la tasa de éxito de la liberación, el anclaje y el posicionamiento del dispositivo, se evaluó de inmediato. La fractura, la migración, la permeabilidad primaria y la respuesta endotelial se evaluaron 1, 2, 3 y 6 meses después del procedimiento del estudio. Un total de 32 dispositivos fueron lanzados con éxito en ambos IJV. No se informaron complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo, y todos los cerdos completaron con éxito los diferentes períodos de seguimiento programados. La tasa de permeabilidad primaria fue del 100 % y no se notificó ninguna fractura ni migración del dispositivo al tronco braquiocefálico. El examen histológico reveló solo lesiones mínimas con reacción inflamatoria mínima o nula alrededor de las varillas metálicas incorporadas. Por lo tanto, este estudio modelo porcino mostró un perfil prometedor de seguridad y eficacia de Petalo CVS.

Esto sugiere que la forma y configuración particulares de este dispositivo asegurarán una baja tasa de complicaciones y resultados satisfactorios a largo plazo.

Los riesgos de la colocación de stents venosos en la vena yugular interna en pacientes con dolor de cabeza crónico no son bien conocidos. Sin embargo, la experiencia del grupo de investigación en los procedimientos endovasculares y la forma y configuración de este dispositivo probablemente determinarán una baja tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las complicaciones a largo plazo, como la trombosis del stent, no son bien conocidas, pero los datos preliminares del investigador en el modelo animal son alentadores.

Se ha demostrado que Petalo CVS promovió solo una respuesta mínima de la pared de la vena, con una permeabilidad primaria del 100 % y la permeabilidad de las venas diana se mantuvo sin necesidad de ningún tratamiento anticoagulante específico.

Además, es posible que no todos los pacientes con dolor de cabeza crónico sean aptos para la colocación de stents venosos, debido a la anatomía desfavorable de la vena yugular interna. Estudios previos demostraron que los pacientes más jóvenes con defectos endoluminales transversales tienen más probabilidades de experimentar una mejora significativa en el flujo de salida de la VYI después de la angioplastia venosa, mientras que en pacientes mayores con hipoplasia de la VYI o defectos endoluminales longitudinales, es probable que la angioplastia tenga un efecto limitado. En estos pacientes, es probable que la colocación de stents venosos tenga una eficacia limitada y el procedimiento se evaluará en un análisis caso por caso.

En general, se espera una tasa insignificante de complicaciones relacionadas con el procedimiento, como colapso y migración al corazón.