Profilo di sicurezza di PETALO CVS nel trattamento della stenosi della vena giugulare interna non trombotica e della cefalea cronica (PETALO)

La cefalea cronica è una condizione neurologica invalidante che colpisce il 2-3% della popolazione generale. Secondo il Comitato di classificazione del mal di testa dell'International Headache Society, il mal di testa cronico è definito come almeno un episodio di mal di testa per 15 giorni al mese, con almeno otto giorni al mese in cui il mal di testa e i sintomi associati soddisfano i criteri diagnostici. È una condizione neurologica caratterizzata da attacchi di cefalea, ipersensibilità agli stimoli visivi, uditivi, olfattivi e cutanei, nausea e vomito.

L'emicrania cronica è comune, spesso colpisce le persone durante i loro anni più produttivi della vita, esercita notevoli costi individuali e sociali ed è associata a numerosi disturbi in comorbilità. L'ipertensione endocranica idiopatica (IIH) è stata coinvolta nello sviluppo della cefalea cronica. Nella maggior parte dei casi, IIH e cefalea cronica sono stati associati a una stenosi della vena giugulare interna (IJV). Alcuni studi hanno dimostrato che la compressione IJV aggrava la gravità dell'emicrania e ha un possibile ruolo nella fisiopatologia dell'emicrania. Inoltre, i pazienti con emicrania hanno una IJV meno conforme, il che li rende suscettibili all'ipertensione venosa cerebrale; queste vene hanno maggiori probabilità di sviluppare e trasmettere l'ipertensione venosa causata dall'aumento del volume del sangue venoso durante la compressione della IJV. Non è quindi da escludere che un'ostruzione del flusso sanguigno venoso possa portare ad un aumento della pressione venosa intracranica e, conseguentemente, ad uno stato di ipertensione intracranica latente che giustifichi la cronicità della cefalea. Inoltre, l'assenza di alterazione del flusso ematico venoso intracranico e l'elevata pressione endocranica si riscontrano in circa la metà dei pazienti con cefalea primaria cronica.

In base a ciò, tra i fattori di rischio di cronicità dell'emicrania, l'IIH è stato valutato come fattore di rischio per la cronicità della cefalea al sovrapporsi di manifestazioni cliniche, quali cefalea persistente o ad alta frequenza, allodinia e alla condivisione di alcuni fattori (sesso femminile, obesità e disturbi del sonno) e alla comune risposta terapeutica al topiramato. Nei pazienti con cefalea cronica e IIH, una stenosi alla giunzione dei seni trasverso e sigmoideo è stata riconosciuta attraverso la venografia ma, recentemente, il ruolo della stenosi IJV isolata non trombotica nell'IIH ha guadagnato un interesse acquisito. Studi recenti suggeriscono che la stenosi non trombotica della IJV possa peggiorare la gravità clinica della cefalea, suggerendo un possibile ruolo causale nella patogenesi della cefalea cronica. È dimostrato che l'intervento di angioplastica transluminale percutanea (PTA) è stato associato a un miglioramento sostenuto dei sintomi clinici dei pazienti con cefalea persistente e concomitante malattia ostruttiva dell'IJV.

L'angioplastica con palloncino e lo stenting endovascolare della stenosi del seno venoso durale nei pazienti con IIH è un trattamento più nuovo e attivamente dibattuto e ha recentemente guadagnato popolarità. Gli studi iniziali indicano che riduce il mal di testa nel 60-88% dei pazienti, ma comporta un rischio del 2% di morbilità e mortalità significative.

Per questi motivi, dato il promettente rapporto rischio-beneficio, queste due opzioni terapeutiche sono diventate una modalità di trattamento accettata caratterizzata da una bassa pervietà e tassi di miglioramento clinico.

Bavera et a in un'indagine prospettica che ha coinvolto 366 pazienti sottoposti a PTA e successivamente intervistati da un valutatore indipendente e seguiti per 4 anni, hanno riscontrato miglioramenti rispettivamente nel 98,6% dei pazienti con cefalea e nel 98,5% dei casi con stanchezza cronica associata. Quest'ultimo sintomo è stato anche studiato longitudinalmente utilizzando due scale validate e un valutatore indipendente non cieco, che ha riportato miglioramenti significativi un anno dopo la procedura.

Inoltre, ci sono prove abbondanti che collegano il mal di testa con l'ostruzione delle vie di drenaggio venoso cerebrale, suggerendo che la PTA potrebbe essere un intervento efficace per i pazienti che soffrono di mal di testa persistente. È stato dimostrato che i trattamenti endovascolari della stenosi IJV non trombotica come la venoplastica con palloncino e lo stenting forniscono un significativo miglioramento a breve termine dell'IIH e della cefalea correlata e un buon profilo di efficacia senza un aumento immediato del rischio, ma i dati sugli esiti a lungo termine sono non soddisfacente a causa dell'elevato tasso di recidiva. Ciò suggerisce che la PTA potrebbe essere un intervento utile per il trattamento di pazienti con cefalea persistente e concomitante malattia ostruttiva dell'IJV e che un trattamento più adeguato potrebbe essere più appropriato rispetto alla restenosi o alla recidiva. Lo stenting venoso è emerso come una terapia interessante con il potenziale di affrontare i problemi clinici associati all'aumento della pressione intracranica dal livello eziologico, in particolare dopo il fallimento medico. Le complicanze dello stenting come cefalea omolaterale, restenosi, trombosi intra-stent sono state dimostrate nei contesti di ostruzione del seno intracranico, ma pochissimi studi hanno indagato il ruolo e l'efficacia dello stenting IJV nel trattamento dell'ipertensione intracranica e della cefalea. In uno studio recente, l'investigatore ha trovato un sottogruppo di pazienti con presunta IIH con stenosi IJV isolata, che ha migliorato significativamente i loro sintomi clinici (mal di testa, tinnito) dopo lo stent della IJV. L'attuale design degli stent per il sistema venoso, tuttavia, mostra forza radiale e resistenza alla compressione migliorate e continue. L'aumento del diametro del vaso verso il cuore richiede un diametro dello stent sovradimensionato per evitare la migrazione, e questo potrebbe determinare la perdita della compliance fisiologica della vena.

Lo scopo di questo studio è valutare il profilo di sicurezza di un innovativo dispositivo venoso-orientato (Petalo CVS) nel trattamento di pazienti con stenosi della vena giugulare interna non trombotica e cefalea cronica resistente alla migliore terapia medica. Questo dispositivo innovativo (Petalo CVS) è già stato valutato in un modello animale in uno studio preclinico per testare la sicurezza e l'efficacia ed è stato documentato un profilo di sicurezza favorevole di Petalo CVS.

Il dispositivo Petalo CVS è stato progettato tenendo pienamente conto della natura collassabile della vena, che è responsabile di grandi variazioni della capacità venosa con piccoli cambiamenti della pressione venosa. Petalo CVS è stato sviluppato considerando le proprietà delicate ed elastiche della parete venosa. Ha una forma tubolare concava con 4 moduli di sostegno uniti da ponti trasversali. I moduli sono orientati longitudinalmente e si estendono per tutta la lunghezza del corpo del dispositivo. La concavità dei quattro moduli è orientata verso la parete venosa. I moduli di supporto sono internamente vuoti, senza ponti o altri elementi interni, per minimizzare la struttura metallica. Due ponti trasversali uniscono i moduli di sostegno nella parte centrale della scocca, lasciando libera e aperta l'estremità dei moduli. I ponti uniti migliorano la conformabilità del dispositivo e riducono la forza radiale. La forma concava dei moduli di supporto è stata studiata per ridurre il contatto tra il dispositivo e la parete venosa, con l'obiettivo di diminuire l'infiammazione. In particolare, Petalo CVS è stato valutato in un modello animale. Per testarlo sono stati utilizzati dodici maiali sani del peso di 90 kg. I dispositivi sono stati impiantati nelle IJV utilizzando un approccio percutaneo della vena femorale. Il profilo di sicurezza, inclusa la percentuale di successo del rilascio, dell'ancoraggio e del posizionamento del dispositivo, è stato valutato immediatamente. Frattura, migrazione, pervietà primaria e risposta endoteliale sono state valutate a 1, 2, 3 e 6 mesi dopo la procedura dello studio. Un totale di 32 dispositivi sono stati rilasciati con successo in entrambe le IJV. Non sono state segnalate complicanze correlate alla procedura o al dispositivo e tutti i suini hanno completato con successo i diversi periodi di follow-up programmati. Il tasso di pervietà primaria era del 100% e non è stata segnalata alcuna frattura o migrazione del dispositivo nel tronco brachiocefalico. L'esame istologico ha rivelato solo lesioni minime con reazione infiammatoria minima o assente che circonda le barre metalliche incorporate. Quindi, questo studio su modello suino ha mostrato un promettente profilo di sicurezza ed efficacia di Petalo CVS.

Ciò suggerisce che la particolare forma e configurazione di questo dispositivo assicurerà un basso tasso di complicanze e risultati soddisfacenti a lungo termine.

I rischi di stenting venoso della vena giugulare interna nei pazienti con cefalea cronica non sono ben noti. Tuttavia, l'esperienza del gruppo di ricerca nelle procedure endovascolari e la forma e la configurazione di questo dispositivo determineranno probabilmente un basso tasso di complicanze correlate alla procedura. Le complicanze a lungo termine, come la trombosi dello stent, non sono ben note, ma i dati preliminari dello sperimentatore sul modello animale sono incoraggianti.

È stato dimostrato che Petalo CVS ha promosso solo una risposta minima della parete venosa, con una pervietà primaria del 100% e la pervietà delle vene bersaglio è stata mantenuta senza la necessità di alcuna terapia anticoagulante specifica.

Inoltre, è possibile che non tutti i pazienti con cefalea cronica siano idonei allo stenting venoso, a causa dell'anatomia sfavorevole della vena giugulare interna. Precedenti studi hanno dimostrato che i pazienti più giovani con difetti endoluminali trasversali hanno maggiori probabilità di sperimentare un miglioramento significativo del deflusso IJV dopo l'angioplastica venosa, mentre nei pazienti più anziani con ipoplasia IJV o difetti endoluminali longitudinali, l'angioplastica ha probabilmente solo un effetto limitato. In questi pazienti è probabile che lo stenting venoso abbia un'efficacia limitata e la procedura sarà valutata caso per caso.

In generale, si prevede un tasso trascurabile di complicanze correlate alla procedura come il collasso e la migrazione verso il cuore.