Perfil de segurança de PETALO CVS no tratamento de estenose não trombótica da veia jugular interna e cefaléia crônica (PETALO)

A cefaleia crônica é uma condição neurológica incapacitante que afeta 2-3% da população em geral. De acordo com o Comitê de Classificação de Cefaléia da International Headache Society, a cefaléia crônica é definida como pelo menos um episódio de cefaleia durante 15 dias por mês, com pelo menos oito dias por mês em que suas dores de cabeça e sintomas associados atendem aos critérios diagnósticos. É uma condição neurológica caracterizada por crises de cefaléia, hipersensibilidade a estímulos visuais, auditivos, olfativos e cutâneos, náuseas e vômitos.

A enxaqueca crônica é comum, geralmente afeta as pessoas durante seus anos mais produtivos de vida, acarreta custos individuais e sociais substanciais e está associada a vários distúrbios comórbidos. A hipertensão intracraniana idiopática (HII) tem sido envolvida no desenvolvimento de cefaléia crônica. Na maioria dos casos, HII e cefaléia crônica foram associadas a estenose da veia jugular interna (VJI). Alguns estudos mostraram que a compressão da VJI agrava a gravidade da enxaqueca e tem um possível papel na fisiopatologia da enxaqueca. Além disso, os pacientes com enxaqueca têm IJV menos complacente, o que os torna suscetíveis à hipertensão venosa cerebral; essas veias são mais propensas a desenvolver e transmitir hipertensão venosa causada pelo aumento do volume de sangue venoso durante a compressão da VJI. Assim, não se pode excluir que uma obstrução do fluxo sanguíneo venoso possa levar a um aumento da pressão venosa intracraniana e, consequentemente, a um estado de hipertensão intracraniana latente que justifique a cronicidade da cefaleia. Além disso, a ausência de alteração do fluxo sanguíneo venoso intracraniano e a pressão intracraniana elevada são encontradas em cerca de metade dos pacientes com cefaleia primária crônica.

Com base nisso, entre os fatores de risco da cronicidade da enxaqueca, a HII tem sido avaliada como fator de risco para a cronicidade da cefaléia por sobreposição de manifestações clínicas, como cefaléia persistente ou de alta frequência, alodinia e pelo compartilhamento de alguns fatores (sexo feminino, obesidade e distúrbios do sono) e à resposta terapêutica comum ao topiramato. Em pacientes com cefaléia crônica e HII, uma estenose na junção dos seios transverso e sigmóide foi reconhecida por meio de venografia, mas, recentemente, o papel da estenose não trombótica isolada da VJI na HII ganhou interesse. Estudos recentes sugerem que a estenose não trombótica da VJI pode piorar a gravidade clínica da cefaléia, sugerindo um possível papel causal na patogênese da cefaleia crônica. Está demonstrado que a intervenção da angioplastia transluminal percutânea (APT) foi associada a uma melhora sustentada dos sintomas clínicos de pacientes com cefaléia persistente e doença obstrutiva concomitante da VJI.

Angioplastia com balão e stent endovascular de estenose do seio venoso dural em pacientes com HII é um tratamento mais novo e ativamente debatido e recentemente ganhou popularidade. Estudos iniciais indicam que reduz a dor de cabeça em 60-88% dos pacientes, mas acarreta 2% de risco de morbidade e mortalidade significativas.

Por essas razões, dada a promissora relação risco-benefício, essas duas opções terapêuticas tornaram-se uma modalidade de tratamento aceita, caracterizada por baixa perviedade e taxas de melhora clínica.

Bavera et a em uma investigação prospectiva envolvendo 366 pacientes submetidos a ATP e posteriormente entrevistados por um avaliador independente e acompanhados por 4 anos, encontraram melhoras respectivamente em 98,6% dos pacientes com cefaléia e em 98,5% dos casos com fadiga crônica associada. Este último sintoma também foi investigado longitudinalmente usando duas escalas validadas e um avaliador independente não cego, que relatou melhoras significativas um ano após o procedimento.

Além disso, há evidências abundantes ligando dores de cabeça com obstrução das vias de drenagem venosa cerebral, sugerindo que a PTA pode ser uma intervenção eficaz para pacientes que sofrem de dores de cabeça persistentes. Os tratamentos endovasculares da estenose não trombótica da VJI, como venoplastia com balão e colocação de stent, demonstraram proporcionar uma melhora significativa a curto prazo da HII e cefaléia relacionada e um bom perfil de eficácia sem aumento imediato do risco, mas os dados sobre o resultado a longo prazo são insatisfatória devido ao alto índice de recorrência. Isso sugere que PTA pode ser uma intervenção útil para o tratamento de pacientes com dores de cabeça persistentes e doença obstrutiva concomitante da VJI e que um tratamento mais adequado pode ser mais apropriado do que reestenose ou recorrência. O stent venoso emergiu como uma terapia atraente com o potencial de abordar os problemas clínicos associados à elevação da pressão intracraniana a partir do nível etiológico, particularmente após falha médica. As complicações do stent, como cefaléia ipsilateral, reestenose e trombose intra-stent, foram demonstradas em situações de obstrução do seio intracraniano, mas poucos estudos investigaram o papel e a eficácia do stent IJV no tratamento da hipertensão intracraniana e cefaléia. Em um estudo recente, o investigador encontrou um subconjunto de pacientes com HII presumida com estenose isolada da VJI, que melhorou significativamente seus sintomas clínicos (dor de cabeça, zumbido) após a colocação de stent na VJI. O desenho atual dos stents para o sistema venoso, no entanto, mostra força radial melhorada e contínua e resistência à compressão. O aumento do diâmetro do vaso em direção ao coração requer um diâmetro de stent superdimensionado para evitar a migração, e isso pode determinar a perda da complacência fisiológica da veia.

O objetivo deste estudo é avaliar o perfil de segurança de um dispositivo venoso orientado inovador (Petalo CVS) no tratamento de pacientes com estenose da veia jugular interna não trombótica e cefaléia crônica resistente à melhor terapia médica. Este dispositivo inovador (Petalo CVS) já foi avaliado em um modelo animal em um estudo pré-clínico para testar a segurança e eficácia e foi documentado um perfil de segurança favorável do Petalo CVS.

O dispositivo Petalo CVS foi projetado levando em consideração a natureza colapsável da veia, que é responsável por grande variação na capacidade venosa com pouca alteração na pressão venosa. Petalo CVS foi desenvolvido considerando as propriedades delicadas e elásticas da parede venosa. Tem uma forma tubular côncava com 4 módulos de suporte unidos por pontes transversais. Os módulos são orientados longitudinalmente e se estendem ao longo de todo o comprimento do corpo do dispositivo. A concavidade dos quatro módulos é orientada para a parede da veia. Os módulos de suporte são vazios internamente, sem pontes ou outros elementos internos, para minimizar a estrutura metálica. Duas pontes transversais unem os módulos de sustentação na parte central do corpo, deixando a extremidade dos módulos livre e aberta. As pontes unidas aumentam a conformabilidade do dispositivo e reduzem a força radial. O formato côncavo dos módulos de suporte foi estudado para reduzir o contato entre o dispositivo e a parede da veia, com o objetivo de diminuir o processo inflamatório. Em particular, Petalo CVS foi avaliado em um modelo animal. Doze porcos saudáveis ​​pesando 90kg foram usados ​​para testá-lo. Os dispositivos foram implantados nas VJI usando uma abordagem percutânea da veia femoral. O perfil de segurança, incluindo a taxa de sucesso da liberação, ancoragem e posicionamento do dispositivo, foi avaliado imediatamente. Fratura, migração, permeabilidade primária e resposta endotelial foram avaliadas em 1, 2, 3 e 6 meses após o procedimento do estudo. Um total de 32 dispositivos foram lançados com sucesso em ambos os IJV. Nenhuma complicação relacionada ao procedimento ou dispositivo foi relatada, e todos os porcos completaram com sucesso os diferentes períodos de acompanhamento programados. A perviedade primária foi de 100%, não havendo relato de fratura ou migração do dispositivo para o tronco braquiocefálico. O exame histológico revelou apenas lesões mínimas com reação inflamatória mínima ou ausente ao redor das hastes metálicas incorporadas. Portanto, este estudo de modelo suíno mostrou um perfil de segurança e eficácia promissor do Petalo CVS.

Isso sugere que a forma e a configuração particulares desse dispositivo garantirão uma baixa taxa de complicações e resultados satisfatórios a longo prazo.

Os riscos de implante de stent venoso da veia jugular interna em pacientes com cefaléia crônica não são bem conhecidos. No entanto, a expertise do grupo de pesquisa nos procedimentos endovasculares e a forma e configuração desse dispositivo provavelmente determinarão um baixo índice de complicações relacionadas ao procedimento. As complicações a longo prazo, como a trombose do stent, não são bem conhecidas, mas os dados preliminares do investigador sobre o modelo animal são encorajadores.

Foi demonstrado que o Petalo CVS promoveu apenas uma resposta mínima da parede da veia, com patência primária de 100% e a patência das veias-alvo foi mantida sem a necessidade de qualquer terapia anticoagulante específica.

Além disso, é possível que nem todos os pacientes com cefaléia crônica sejam adequados para implante de stent venoso, devido à anatomia desfavorável da veia jugular interna. Estudos anteriores demonstraram que pacientes mais jovens com defeitos endoluminais transversais são mais propensos a experimentar uma melhora significativa no fluxo de saída da VJI após angioplastia venosa, enquanto em pacientes mais velhos com hipoplasia da VJI ou defeitos endoluminais longitudinais, a angioplastia provavelmente terá apenas um efeito limitado. Nesses pacientes, é provável que o stent venoso tenha eficácia limitada e o procedimento será avaliado caso a caso.

Em geral, espera-se uma taxa insignificante de complicações relacionadas ao procedimento, como colapso e migração para o coração.