Rekonstrukce análního svěrače po excizi vysoce recidivující anorektální píštěle

Radikální chirurgická léčba anorektálních píštělí předpokládá odstranění traktu, po kterém by v ideálním případě mělo následovat úplné zhojení rány a dobrá funkce análního svěrače. Bylo vyvinuto velké množství technik pro obnovu análního kanálu po excizi píštěle, avšak žádná z nich nevykazuje vynikající výsledky v obtížných klinických situacích. Léčba vysokých anorektálních píštělí, stejně jako recidivujících píštělí, byla vždy nejnáročnějším úkolem i pro zkušené kolorektální chirurgy s ohledem na nutnost bezpečné obnovy análních svěračů po operačním traumatu v přítomnosti těžké pooperační fibrózy a zánětlivých změn.

U vysoce recidivujících anorektálních píštělí není fistulotomie metodou volby, protože rozdělení velké části svalů análního svěrače vede k pooperační inkontinenci. Muko-svalová předsuvná klapka je uznávanou technikou pro léčbu vysokých transsfinkterických píštělí, která vykazuje nejlepší účinnost v nezměněném análním kanálu. Zatímco u recidivujících onemocnění může být v důsledku těžké fibrotické deformace análního kanálu vytvoření předsunuté chlopně technicky obtížné a vést k vysokému výskytu komplikací a pooperační inkontinenci.

Vytvoření a bezpečná fixace endorektálního předsunutého laloku (ERAF) v podmínkách pooperační fibrózy a periifistulárního zánětu může být technicky obtížné. Upřednostňuje se tedy mobilizace klapky v plné tloušťce.

Po vyjmutí vysoké transsfinkterické nebo suprasfinkterické píštěle se rána z vnitřku análního kanálu nachází v blízkosti anorektální junkce, kde vnitřní a vnější anální svěrač splyne s m. levator ani. Když se v této situaci vytvoří ERAF v plné tloušťce, chirurg nejprve vstoupí do intersfinkterické roviny a disekce směrem nahoru ho přivede přímo do prostoru supralevátoru.

Tento manévr má mnoho společného s mobilizací distální části rekta jako součást intersfinkterických resekcí nebo transanální mezorektální excize u karcinomu rekta [35], [36]. Po mobilizaci horní části rekta chirurg z perineálního týmu provede kruhový řez análního kanálu nad dentální linií, vstoupí do intersfinkterického prostoru a pokračuje v disekci kraniálním směrem po povrchu mezorektální fascie, čímž se oddělí spodní část mezorekta od m. levator ani.

Vedoucí chirurg, jako odborník na intersfinkterické resekce, využil tento přístup u tří pacientů po excizi vysoce recidivující anální píštěle. Sfinkteroplastika a standardní vytvoření ERAF nebyly možné kvůli těžké fibróze, takže mobilizace zadního půlkruhu rekta stejným způsobem jako u intersfinkterické resekce rekta byla považována za poslední možnost uzavření rány. Ve skutečnosti byl vytvořen široký dobře vaskularizovaný zadní ERAF. V disekci směrem nahoru se pokračovalo, dokud nebylo dosaženo Waldeyerova přepážka a byla rozdělena, aby se zajistila fixace chlopně v análním kanálu bez napětí.