Anal sphincter rekonstruksjon etter høy tilbakevendende anorektal fistel eksisjon

Radikal kirurgisk behandling av anorektale fistler innebærer fjerning av kanalen, som ideelt sett bør følges av fullstendig sårheling og god anal lukkemuskelfunksjon. Et stort utvalg av teknikker for å gjenopprette analkanalen etter fisteleksisjon er utviklet, men ingen av dem viser utmerkede resultater i vanskelige kliniske situasjoner. Behandling av høye anorektale fistler, samt tilbakevendende fistler, har alltid vært den mest utfordrende oppgaven selv for ekspert kolorektale kirurger, med tanke på behovet for å trygt gjenopprette analsfinktrene etter kirurgisk traume i nærvær av alvorlig postoperativ fibrose og inflammatoriske forandringer.

Ved høye tilbakevendende anorektale fistler er ikke fistulotomi en valgmetode, da deling av en stor del av analsfinktermusklene fører til postoperativ inkontinens. Muco-muscular advancement flap er en akseptert teknikk for behandling av høye transsfinkteriske fistler, som viser den beste effekten i uendret analkanal. Mens ved tilbakevendende sykdom, på grunn av alvorlig fibrotisk deformasjon av analkanalen, kan det være teknisk vanskelig å lage en fremrykningsklaff og føre til høye komplikasjoner og postoperativ inkontinens.

Oppretting og sikker fiksering av en endorectal advancement flap (ERAF) i sammenheng med postoperativ fibrose og perifistulær inflammasjon kan være teknisk vanskelig. Mobilisering av en klaff i full tykkelse er derfor foretrukket.

Etter å ha utkjernet en høy transsfinkterisk eller suprasfinkterisk fistel, er såret fra innsiden av analkanalen lokalisert nær anorektalkrysset, hvor intern og ekstern anal sphincter smelter sammen med levator ani-musklene. Når en ERAF i full tykkelse opprettes i denne situasjonen, går først kirurgen inn i det intersfinkteriske planet, og oppadgående disseksjon bringer ham rett til supralevatorrommet.

Denne manøveren har mye til felles med mobilisering av den distale delen av rektum som en del av intersfinkteriske reseksjoner eller transanal mesorektal eksisjon for rektalkreft [35], [36]. Etter at den øvre delen av endetarmen er mobilisert, gjør en kirurg fra perinealteamet et sirkulært snitt av analkanalen over dentate linjen, går inn i det intersfinkteriske rommet og fortsetter disseksjon i kranial retning etter overflaten av mesorektal fascia, og skiller dermed den nedre delen av mesorectum fra levator ani-musklene.

Som ekspert på intersfinkteriske reseksjoner, benyttet den ledende kirurgen denne tilnærmingen hos tre pasienter etter eksisjon av en høy tilbakevendende analfistel. Sphincteroplasty og standard ERAF-oppretting var ikke mulig på grunn av alvorlig fibrose, så mobilisering av den bakre halvsirkelen av endetarmen på samme måte som ved intersfinkterisk rektal reseksjon ble ansett for å være siste utvei for å lukke såret. Faktisk ble en bred godt vaskularisert bakre ERAF opprettet. Den oppadgående disseksjonen ble fortsatt til Waldeyers septum ble nådd og delt for å sikre spenningsfri fiksering av klaffen i analkanalen.