Anal sfinkterrekonstruktion efter hög återkommande anorektal fistelexcision

Radikal kirurgisk behandling av anorektalfistlar innebär avlägsnande av tarmkanalen, som helst bör följas av fullständig sårläkning och god analsfinkterfunktion. En stor variation av tekniker för att återställa analkanalen efter fistelexcision har utvecklats, men ingen av dem visar utmärkta resultat i svåra kliniska situationer. Behandling av höga anorektala fistlar, såväl som återkommande fistlar, har alltid varit den mest utmanande uppgiften även för experter på kolorektalkirurger, med tanke på behovet av att säkert återställa analsfinktrarna efter kirurgiskt trauma i närvaro av allvarlig postoperativ fibros och inflammatoriska förändringar.

Vid höga återkommande anorektalfistlar är fistulotomi inte en valmetod eftersom uppdelning av en stor del av analsfinktermusklerna leder till postoperativ inkontinens. Muco-muscular advancement flap är en accepterad teknik för behandling av höga transsfinkteriska fistlar, som visar den bästa effekten i oförändrad analkanal. Medan vid återkommande sjukdom, på grund av allvarlig fibrotisk deformation av analkanalen, kan det vara tekniskt svårt att skapa en framstegsflik och leda till en hög komplikationsfrekvens och postoperativ inkontinens.

Skapande och säker fixering av en endorectal advancement flap (ERAF) vid postoperativ fibros och perifistulär inflammation kan vara tekniskt svårt. Mobilisering av en flik av full tjocklek är således att föredra.

Efter urkärning av en hög transsfinkterisk eller suprasfinkterisk fistel, ligger såret från insidan av analkanalen nära anorektalövergången, där intern och extern analsfinkter smälter samman med levator ani-musklerna. När en ERAF i full tjocklek skapas i denna situation, går först kirurgen in i det intersfinkteriska planet, och uppåtgående dissektion tar honom direkt till supralevatorutrymmet.

Denna manöver har mycket gemensamt med att mobilisera den distala delen av rektum som en del av intersfinkteriska resektioner eller transanal mesorektal excision för rektalcancer [35], [36]. Efter att den övre delen av ändtarmen har mobiliserats gör en kirurg från perinealteamet ett cirkulärt snitt i analkanalen ovanför dentata linjen, går in i det intersfinkteriska utrymmet och fortsätter dissektionen i kranial riktning efter ytan av den mesorektala fascian och separerar på så sätt. den nedre delen av mesorectum från levator ani-musklerna.

Som expert på intersfinkteriska resektioner, använde den ledande kirurgen detta tillvägagångssätt på tre patienter efter excision av en kraftigt återkommande analfistel. Sphincteroplasty och standard ERAF-skapande var inte möjliga på grund av svår fibros, så mobilisering av den bakre halvcirkeln av ändtarmen på samma sätt som vid intersfinkterisk rektal resektion ansågs vara den sista utvägen för att stänga såret. Faktum är att en bred, väl vaskulariserad bakre ERAF skapades. Den uppåtgående dissektionen fortsatte tills Waldeyers septum nåddes och delades för att säkerställa spänningsfri fixering av fliken i analkanalen.