Rekonstrukcja zwieracza odbytu po wycięciu dużej nawracającej przetoki odbytu

Radykalne leczenie chirurgiczne przetok odbytniczo-odbytniczych polega na usunięciu przewodu, po którym najlepiej powinno nastąpić całkowite wygojenie rany i dobra czynność zwieracza odbytu. Opracowano wiele różnych technik odtwarzania kanału odbytu po wycięciu przetoki, jednak żadna z nich nie wykazuje doskonałych wyników w trudnych sytuacjach klinicznych. Leczenie wysokich przetok odbytowo-odbytniczych, jak również przetok nawracających, zawsze stanowiło największe wyzwanie nawet dla doświadczonych chirurgów jelita grubego, biorąc pod uwagę konieczność bezpiecznego przywracania zwieraczy odbytu po urazie chirurgicznym w obecności ciężkiego włóknienia pooperacyjnego i zmian zapalnych.

W przypadku często nawracających przetok odbytniczo-odbytniczych fistulotomia nie jest metodą z wyboru, ponieważ rozdzielenie dużej części mięśni zwieracza odbytu prowadzi do pooperacyjnego nietrzymania moczu. Płat śluzówkowo-mięśniowy jest akceptowaną techniką leczenia wysokich przetok przezzwieraczowych, wykazującą najlepszą skuteczność w niezmienionym kanale odbytu. Natomiast w chorobie nawrotowej, z powodu silnej deformacji włóknistej kanału odbytu, wytworzenie płata zaawansowania może być trudne technicznie i prowadzić do wysokiego odsetka powikłań i pooperacyjnego nietrzymania moczu.

Stworzenie i bezpieczne zamocowanie płata przesunięcia endorektalnego (ERAF) w przypadku zwłóknienia pooperacyjnego i zapalenia okołoprzetokowego może być technicznie trudne. W związku z tym preferowane jest uruchamianie płata o pełnej grubości.

Po wywierceniu wysokiej przetoki przezzwieraczowej lub nadzwieraczowej rana od wewnątrz kanału odbytu zlokalizowana jest blisko połączenia odbytniczo-odbytniczego, gdzie zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny odbytu łączą się z mięśniami dźwigaczami odbytu. Kiedy w tej sytuacji powstaje ERAF pełnej grubości, chirurg najpierw wchodzi w płaszczyznę międzyzwieraczową, a preparowanie ku górze doprowadza go prosto do przestrzeni naddźwigaczowej.

Manewr ten ma wiele wspólnego z mobilizacją dystalnej części odbytnicy w ramach resekcji międzyzwieraczowych lub przezodbytniczego wycięcia mezorektum w raku odbytnicy [35], [36]. Po uruchomieniu górnej części odbytnicy chirurg z zespołu krocza wykonuje okrężne nacięcie kanału odbytu powyżej linii zębatej, wchodzi do przestrzeni międzyzwieraczowej i kontynuuje preparowanie w kierunku doczaszkowym wzdłuż powierzchni powięzi mezorektum, oddzielając w ten sposób dolnej części mezorektum od mięśnia dźwigacza odbytu.

Będąc ekspertem w resekcjach międzyzwieraczowych, wiodący chirurg zastosował tę metodę u trzech pacjentów po wycięciu wysokonawracającej przetoki odbytu. Wykonanie sfinkteroplastyki i standardowego wytworzenia ERAF nie było możliwe z powodu silnego włóknienia, dlatego mobilizację tylnego półkola odbytnicy w taki sam sposób, jak w resekcji międzyzwieraczowej odbytnicy uznano za ostateczność w celu zamknięcia rany. W rzeczywistości powstał szeroki, dobrze unaczyniony tylny ERAF. Preparowanie w górę kontynuowano do osiągnięcia przegrody Waldeyera i jej rozcięcia w celu zapewnienia beznapięciowego umocowania płata w kanale odbytu.