Ricostruzione dello sfintere anale dopo escissione di fistole anorettali ad alta recidiva

Il trattamento chirurgico radicale delle fistole anorettali implica la rimozione del tratto, che idealmente dovrebbe essere seguito dalla completa guarigione della ferita e da una buona funzionalità dello sfintere anale. È stata sviluppata una grande varietà di tecniche per ripristinare il canale anale dopo l'escissione della fistola, tuttavia nessuna di esse dimostra risultati eccellenti in situazioni cliniche difficili. Il trattamento delle fistole anorettali alte, così come delle fistole ricorrenti, è sempre stato il compito più impegnativo anche per i chirurghi colorettali esperti, considerando la necessità di ripristinare in sicurezza gli sfinteri anali dopo traumi chirurgici in presenza di gravi fibrosi postoperatorie e alterazioni infiammatorie.

Nelle fistole anorettali ad alta recidiva, la fistulotomia non è un metodo di scelta poiché la divisione di una grande porzione dei muscoli dello sfintere anale porta all'incontinenza postoperatoria. Il lembo di avanzamento muco-muscolare è una tecnica accettata per il trattamento delle fistole transfinteriche alte, mostrando la migliore efficacia nel canale anale non modificato. Mentre nella malattia ricorrente, a causa della grave deformazione fibrotica del canale anale, la creazione di un lembo di avanzamento può essere tecnicamente difficile e portare a un alto tasso di complicanze e all'incontinenza postoperatoria.

La creazione e la fissazione sicura di un lembo di avanzamento endorettale (ERAF) nel contesto della fibrosi postoperatoria e dell'infiammazione perifistolare possono essere tecnicamente difficili. Pertanto, è preferibile mobilizzare un lembo a tutto spessore.

Dopo aver estratto un'alta fistola transfinterica o sovrasfinterica, la ferita dall'interno del canale anale si trova vicino alla giunzione anorettale, dove lo sfintere anale interno ed esterno si fondono con i muscoli elevatori dell'ano. Quando in questa situazione viene creata una ERAF a tutto spessore, prima il chirurgo entra nel piano intersfinterico e la dissezione verso l'alto lo porta direttamente nello spazio sopralevatore.

Questa manovra ha molto in comune con la mobilizzazione della parte distale del retto come parte delle resezioni intersfinteriche o dell'escissione mesorettale transanale per il cancro del retto [35], [36] . Dopo aver mobilizzato la parte superiore del retto, un chirurgo dell'équipe perineale esegue un'incisione circolare del canale anale al di sopra della linea dentata, entra nello spazio intersfinterico e continua la dissezione in direzione craniale seguendo la superficie della fascia mesorettale, separando così la parte inferiore del mesoretto dai muscoli elevatore dell'ano.

Essendo un esperto in resezioni intersfinteriche, il chirurgo principale ha utilizzato questo approccio in tre pazienti dopo l'escissione di una fistola anale ad alta recidiva. La sfinteroplastica e la creazione di ERAF standard non erano possibili a causa della grave fibrosi, quindi la mobilizzazione del semicerchio posteriore del retto allo stesso modo della resezione rettale intersfinterica è stata considerata l'ultima risorsa per chiudere la ferita. Infatti, è stata creata un'ERAF posteriore ampia e ben vascolarizzata. La dissezione verso l'alto è stata continuata fino a quando il setto di Waldeyer è stato raggiunto e diviso per garantire una fissazione senza tensione del lembo nel canale anale.