Anal sphincter rekonstruktion efter høj recidiverende anorektal fistel excision

Radikal kirurgisk behandling af anorektale fistler indebærer fjernelse af kanalen, som ideelt set bør efterfølges af fuldstændig sårheling og god anal lukkemuskelfunktion. Der er udviklet en lang række teknikker til at genoprette analkanalen efter fisteludskæring, men ingen af ​​dem viser fremragende resultater i vanskelige kliniske situationer. Behandling af høje anorektale fistler, såvel som tilbagevendende fistler, har altid været den mest udfordrende opgave selv for erfarne kolorektale kirurger, i betragtning af behovet for sikkert at genoprette de anale sphincter efter kirurgisk traume i nærvær af alvorlig postoperativ fibrose og inflammatoriske forandringer.

Ved høje recidiverende anorektale fistler er fistulotomi ikke den foretrukne metode, da opdeling af en stor del af anal lukkemusklerne fører til postoperativ inkontinens. Muco-muscular advancement flap er en accepteret teknik til behandling af høje transsfinkteriske fistler, der viser den bedste effekt i uændret analkanal. Hvorimod det ved tilbagevendende sygdom på grund af alvorlig fibrotisk deformation af analkanalen kan være teknisk vanskeligt at skabe en fremskridtsklap og føre til en høj komplikation og postoperativ inkontinens.

Oprettelse og sikker fiksering af en endorectal advancement flap (ERAF) i forbindelse med postoperativ fibrose og perifistulær inflammation kan være teknisk vanskelig. Mobilisering af en flap i fuld tykkelse foretrækkes således.

Efter at have udkernet en høj transsfinkterisk eller suprasfinkterisk fistel, er såret fra indersiden af ​​analkanalen placeret tæt på anorektale junction, hvor intern og ekstern anal sphincter fusionerer med levator ani musklerne. Når en ERAF i fuld tykkelse skabes i denne situation, går kirurgen først ind i det intersfinkteriske plan, og opadgående dissektion bringer ham direkte til supralevatorrummet.

Denne manøvre har meget til fælles med mobilisering af den distale del af endetarmen som en del af intersfinkteriske resektioner eller transanal mesorektal excision for rektalcancer [35], [36]. Efter at den øverste del af endetarmen er blevet mobiliseret, laver en kirurg fra perinealteamet et cirkulært snit i analkanalen over dentate linjen, går ind i det intersfinkteriske rum og fortsætter dissektion i kraniel retning efter overfladen af ​​mesorektal fascia og adskiller således den nederste del af mesorectum fra levator ani musklerne.

Da den førende kirurg var ekspert i intersfinkteriske resektioner, brugte den denne tilgang til tre patienter efter udskæring af en kraftig tilbagevendende analfistel. Sphincteroplasty og standard ERAF-oprettelse var ikke mulig på grund af svær fibrose, så mobilisering af den posteriore halvcirkel af rektum på samme måde som ved intersfinkterisk rektal resektion blev anset for at være den sidste udvej for at lukke såret. Faktisk blev der skabt en bred, godt vaskulariseret posterior ERAF. Den opadgående dissektion blev fortsat indtil Waldeyers septum blev nået og delt for at sikre spændingsfri fiksering af flappen i analkanalen.