Реконструкция анального сфинктера после иссечения высокорецидивных аноректальных свищей

Радикальное хирургическое лечение аноректальных свищей предполагает удаление свища, после которого в идеале должно следовать полное заживление раны и хорошая функция анального сфинктера. Разработано большое количество методик восстановления анального канала после иссечения свищей, однако ни одна из них не дает отличных результатов в сложных клинических ситуациях. Лечение высоких аноректальных свищей, а также рецидивирующих свищей всегда представляло собой наиболее сложную задачу даже для опытных колоректальных хирургов, учитывая необходимость безопасного восстановления анальных сфинктеров после хирургической травмы при наличии выраженного послеоперационного фиброза и воспалительных изменений.

При высоких рецидивных аноректальных свищах фистулотомия не является методом выбора, так как рассечение большого участка мышц анального сфинктера приводит к послеоперационному недержанию мочи. Выдвижение слизисто-мышечного лоскута является общепринятой методикой лечения высоких транссфинктерных свищей, показывая наибольшую эффективность при неизмененном анальном канале. Тогда как при рецидиве заболевания, в связи с выраженной фиброзной деформацией анального канала, создание выдвижного лоскута может быть технически сложным и привести к высокой частоте осложнений и послеоперационному недержанию мочи.

Создание и безопасная фиксация эндоректального продвижения лоскута (ERAF) в условиях послеоперационного фиброза и перифистулярного воспаления может быть технически сложной. Таким образом, мобилизация полнослойного лоскута предпочтительнее.

После вскрытия высокого транссфинктерного или супрасфинктерного свища рана с внутренней стороны анального канала располагается близко к аноректальному переходу, где внутренний и наружный анальный сфинктер сливаются с мышцами, поднимающими задний проход. При создании полнослойной ЭРАП в этой ситуации хирург сначала входит в интерсфинктерную плоскость, а восходящая диссекция выводит его прямо в надлеваторное пространство.

Этот прием имеет много общего с мобилизацией дистального отдела прямой кишки в составе интерсфинктерных резекций или трансанальной мезоректальной эксцизии при раке прямой кишки [35], [36]. После мобилизации верхней части прямой кишки хирург промежностной бригады делает циркулярный разрез анального канала выше зубчатой ​​линии, входит в межсфинктерное пространство и продолжает диссекцию в краниальном направлении по поверхности мезоректальной фасции, отделяя нижний отдел брыжейки прямой кишки от мышц, поднимающих задний проход.

Будучи специалистом в области интерсфинктерных резекций, ведущий хирург применил этот доступ у трех пациентов после удаления высокого рецидивирующего анального свища. Сфинктеропластика и стандартное создание ERAF были невозможны из-за выраженного фиброза, поэтому мобилизация задней полуокружности прямой кишки так же, как и при интерсфинктерной резекции прямой кишки, считалась крайней мерой для закрытия раны. Фактически была создана широкая хорошо васкуляризированная задняя ERAF. Восходящее рассечение было продолжено до достижения перегородки Вальдейера и пересечения для обеспечения фиксации лоскута в анальном канале без натяжения.