Reconstrucción del esfínter anal después de la escisión de una fístula anorrectal de alta recurrencia

El tratamiento quirúrgico radical de las fístulas anorrectales implica la extirpación del trayecto, lo que idealmente debería ir seguido de una cicatrización completa de la herida y una buena función del esfínter anal. Se han desarrollado una gran variedad de técnicas para restaurar el canal anal después de la escisión de la fístula, sin embargo, ninguna de ellas demuestra excelentes resultados en situaciones clínicas difíciles. El tratamiento de las fístulas anorrectales altas, así como de las fístulas recurrentes, siempre ha sido la tarea más desafiante incluso para los cirujanos colorrectales expertos, considerando la necesidad de restaurar de manera segura los esfínteres anales después de un trauma quirúrgico en presencia de fibrosis postoperatoria severa y cambios inflamatorios.

En las fístulas anorrectales de alta recurrencia, la fistulotomía no es un método de elección ya que la división de una gran parte de los músculos del esfínter anal conduce a la incontinencia postoperatoria. El colgajo de avance muco-muscular es una técnica aceptada para el tratamiento de fístulas transesfinterianas altas, mostrando la mejor eficacia en el canal anal inalterado. Mientras que en la enfermedad recurrente, debido a la deformación fibrótica severa del canal anal, la creación de un colgajo de avance puede ser técnicamente difícil y conducir a una alta tasa de complicaciones e incontinencia postoperatoria.

La creación y la fijación segura de un colgajo de avance endorrectal (ERAF, por sus siglas en inglés) en el contexto de la fibrosis posoperatoria y la inflamación perifistular pueden ser técnicamente difíciles. Por lo tanto, se prefiere movilizar un colgajo de espesor total.

Después de extraer una fístula transesfinteriana o supraesfinteriana alta, la herida del interior del canal anal se localiza cerca de la unión anorrectal, donde el esfínter anal interno y externo se fusionan con los músculos elevadores del ano. Cuando se crea un ERAF de espesor completo en esta situación, primero el cirujano ingresa al plano interesfinteriano y la disección hacia arriba lo lleva directamente al espacio supraelevador.

Esta maniobra tiene mucho en común con la movilización de la parte distal del recto como parte de las resecciones interesfinterianas o la escisión mesorrectal transanal para el cáncer de recto [35,36]. Después de movilizar la parte superior del recto, un cirujano del equipo perineal realiza una incisión circular del canal anal por encima de la línea dentada, ingresa al espacio interesfinteriano y continúa la disección en dirección craneal siguiendo la superficie de la fascia mesorrectal, separando así la parte inferior del mesorrecto de los músculos elevadores del ano.

Siendo un experto en resecciones interesfinterianas, el cirujano líder utilizó este enfoque en tres pacientes después de la escisión de una fístula anal recurrente alta. La esfinteroplastia y la creación de ERAF estándar no fueron posibles debido a la fibrosis severa, por lo que la movilización del semicírculo posterior del recto de la misma manera que en la resección rectal interesfinteriana se consideró el último recurso para cerrar la herida. De hecho, se creó un ERAF posterior amplio y bien vascularizado. La disección ascendente se continuó hasta que se alcanzó el tabique de Waldeyer y se dividió para asegurar la fijación sin tensión del colgajo en el canal anal.